🩹 십자인대파열 후유장해, 5mm 차이로 보상금이 0원이 될 수도 있습니다

 

겨울철 빙판길이나 스키장에서, 혹은 축구를 하다가 '뚝' 하는 소리와 함께 무릎이 주저앉는 경험, 들어보셨을 겁니다.

 

요즘 상담하다 보면 운동 중에 다치신 분들의 문의가 부쩍 늘었습니다. 특히 무릎이 붓고 흔들리는 느낌 때문에 병원에 갔더니 '전방십자인대 파열'이나 '후방십자인대 파열' 진단을 받고 수술 일정을 잡으신 분들이 많습니다.

 

수술만 잘 되면 끝이라고 생각하시겠지만, 실무에서 보면 진짜 문제는 퇴원 이후부터 시작됩니다. 실비나 입원 일당은 청구하면 금방 나오지만, 단위가 큰 '후유장해 보험금'은 보험사가 알아서 챙겨주지 않기 때문입니다.

 

오늘은 제가 현장에서 십자인대 파열 건을 진행하며 가장 많이 부딪히는 쟁점과, 왜 검사 시점이 중요한지 실무적 관점에서 정리해 드리겠습니다.

💡 보상스쿨 보상실무 요약 : 십자인대의 핵심쟁점은?

"수술이 아무리 잘 되어도, 인대는 다시 늘어날 수 있습니다. 바로 그 '남은 흔들림(동요)'이 보상의 기준입니다."

✅ 실무자가 체크하는 3가지 포인트

1. 동요(Instability) 거리 : 다친 무릎이 건강한 무릎보다 몇 mm 더 밀리는가?

2. 평가 시점 : 수술 직후가 아닌, 충분히 회복된 후(보통 6개월) 측정했는가?

3. 기왕증(퇴행성) : 사고 이전부터 무릎에 질환이 있었다고 보험사가 주장하는가?

⛔ 보험사의 분쟁이 되는 쟁점

5mm 미만의 동요 : 약관상 보상 대상에서 제외됩니다.

기여도 삭감 : 사고 100%가 아니라 본인의 퇴행성 질환 탓이라며 보험금을 깎으려 듭니다.

📌 1. 수술 후에도 무릎이 흔들린다면? (동요장해 평가)

십자인대는 무릎 안에서 종아리뼈가 앞뒤로 튀어 나가지 않게 잡아주는 안전벨트 역할을 합니다. 이게 끊어지면 수술로 재건을 하더라도 예전만큼 100% 짱짱하게 잡아주지 못하는 경우가 많습니다.

 

실무에서는 이것을 '관절의 동요(Instability)'라고 부릅니다.

 

보험 약관에서는 이 흔들리는 정도를 mm 단위로 측정해서 지급률을 결정하는데요, 여기서 많은 분들이 놓치는 게 있습니다. 바로 '스트레스 뷰(Stress View)' 검사입니다.

 

단순히 누워서 찍는 MRI가 아니라, 무릎에 인위적인 힘을 가해서 뼈가 얼마나 밀리는지를 X-ray로 촬영거나 KT-2000, Telos 같은 전문 장비로 측정해야 합니다.

 

실제로 제가 진행했던 건들을 보면 기준은 명확합니다.

 

• 약간의 장해 (지급률 5%): 건측(안 다친 쪽) 대비 환측(다친 쪽)이 5mm 이상 흔들릴 때
• 뚜렷한 장해 (지급률 10%): 동요가 10mm 이상일 때
• 심한 장해 (지급률 20%): 동요가 15mm 이상일 때

 

예를 들어, 가입하신 보험의 후유장해 가입금액이 1억 원이라면, 5mm 동요가 입증될 때 500만 원, 10mm라면 1,000만 원이 지급되는 구조입니다. 단 1mm 차이로 지급 거절이냐, 수천만 원 지급이냐가 갈리는 겁니다.

📌 2. 왜 180일(6개월) 시점이 중요할까?

보통 약관에는 "사고일로부터 180일이 지난 시점에 장해를 평가한다"라고 되어 있습니다. 병원에서도 6개월 뒤에 오라고 하죠.

 

하지만 실무를 하다 보면 이 시기를 유연하게 가져가야 할 때가 있습니다.

 

인대 재건술을 받고 나면 초기에는 이식한 인대가 아주 팽팽합니다. 이때 검사를 하면 동요가 거의 0mm에 가깝게 나오기도 합니다. 하지만 사람이 걷고, 재활 운동을 하고, 체중을 싣다 보면 이식된 인대는 자연스럽게 조금씩 늘어나거나 느슨해질 수밖에 없습니다.

 

제가 상담할 때 환자분들께 "너무 급하게 평가받지 마시라"고 말씀드리는 이유가 여기 있습니다.

 

수술 직후나 6개월이 딱 되자마자 검사해서 4mm가 나오면 보상금은 0원입니다. 하지만 충분한 치유 기간을 거치면서 인대의 상태가 고정된 후(예: 8개월, 1년 시점) 다시 측정했을 때 5mm 이상이 나온다면 보상 가능성이 열립니다.

 

물론 무조건 늦게 받는 게 능사는 아닙니다. 개인의 회복 속도와 현재 무릎 상태를 전문가와 상의해서 '최적의 타이밍'을 잡는 것이 실력입니다.

📌 3. 보험사의 단골 멘트, "원래 안 좋으셨네요?"

이 부분이 협상 과정에서 가장 치열하게 다투는 지점입니다.

 

보험사는 청구 들어온 의무기록을 현미경 보듯 살핍니다. 만약 환자분이 40대 이상이거나, 과거에 무릎 치료를 받은 이력이 조금이라도 있다면 십중팔구 "사고 기여도"를 따지고 듭니다.

 

"고객님, 이번에 십자인대가 파열된 건 맞는데요. 원래 무릎에 퇴행성 관절염이 있으셨네요. 이번 사고로 다친 건 50% 정도고, 나머지는 원래 안 좋았던 탓이니 보험금도 50%만 드리겠습니다."

 

현장에서 정말 비일비재하게 겪는 일입니다.

 

최근에 제가 처리했던 사례 중에서도, 빙판길에 넘어져 전방십자인대가 파열된 50대 남성분이 계셨습니다. 병원에서는 분명 12mm 동요가 확인되어 10% 장해 진단을 받았는데, 보험사에서는 "나이를 고려할 때 퇴행성 변화가 있다"며 보험금을 대폭 삭감하려 했습니다.

 

이럴 때는 단순히 억울하다고 호소해서는 안 됩니다.

사고 이전의 건강검진 기록, 엑스레이 판독지, 그리고 부상의 기전(다칠 때의 물리적 충격)을 입증해서 이번 사고가 결정적인 원인임을 의학적으로 증명해야 합니다. 결과적으로 해당 의뢰인분은 삭감 없이 전액을 인정받으셨습니다.

📝 요약정리 및 상담 안내

십자인대 파열 보상은 단순히 진단서 한 장 뗀다고 끝나는 게 아닙니다.

 

1. 스트레스 뷰 검사로 내 무릎의 흔들림(mm)을 정확히 찾아내야 하고,

2. 인대가 자리 잡는 상태를 보며 평가 타이밍을 조절해야 하며,

3. 보험사의 기왕증 삭감 주장에 대비해 방어 논리를 만들어야 합니다.

 

지금 병원에 계시거나 퇴원 후 재활 중이라면, 내 무릎 상태가 보상 기준에 부합하는지 한 번쯤 점검해 보시는 것이 좋습니다.

 

혼자서 보험사를 상대하기 막막하거나, 지금 측정된 동요 수치가 애매해서 고민이라면 상담을 통해 방향을 잡아보셔도 괜찮습니다. 제대로 된 보상은 아는 만큼 보입니다.