💰전방십자인대 재건술 후 6개월, 바로 검사받으면 안 되는 이유

전방십자인대 파열 후유장해 보험금, 배드민턴 사고 실제 사례로 알아보는 청구 포인트

실무에서 보면 배드민턴이나 농구, 축구 같은 운동 중에 전방십자인대가 파열되는 경우가 의외로 많습니다. 그런데 상담 오시는 분들 중 상당수가 "수술만 받으면 보험금 나오는 거 아니에요?"라고 물으십니다. 문제는 전방십자인대 재건술을 받았다고 해서 모든 경우에 후유장해 보험금이 나오는 건 절대 아니라는 점입니다.

 

왜냐하면 보험사는 단순히 수술 여부가 아니라 "실제로 관절 동요가 얼마나 남았는가"를 기준으로 판단하기 때문입니다. 수술 후 6개월이 지났다고 무작정 병원 가서 검사받으면 오히려 기준 미달이 나와서 청구 자체가 어려워지는 경우도 많습니다. 그렇기 때문에 신중한 접근이 필요합니다.

 

오늘은 제가 직접 인천까지 찾아가서 진행했던 배드민턴 사고 사례를 중심으로, 전방십자인대 파열 후유장해 보험금 청구 시 반드시 알아야 할 실무 포인트를 말씀드리겠습니다.

💥 사고 경위와 진단 - 운동 중 흔히 발생하는 패턴

이분은 배드민턴을 치다가 무릎이 돌아가는 느낌을 받으셨습니다. 극심한 통증보다는 "뭔가 이상하다"는 느낌이 들어서 병원을 찾으셨고, 검사 결과 우측 슬관절 전방십자인대 파열 진단을 받으셨습니다. 그리고 약 1주일 후 재건술을 시행하셨죠.

 

여기서 말하는 재건술이란 파열된 인대를 제거하고 새로운 인대를 이식하는 수술입니다. 자신의 슬개건이나 발목 인대를 사용하는 "자가건 재건술", 다른 사람의 인대를 이식하는 "동종건 재건술", 또는 인공 합성 인대를 사용하는 방법이 있습니다.

 

상담 오시는 분들이 자주 하시는 질문이 "재건술만 받으면 보험금 나오나요?"인데, 제 대답은 항상 같습니다. "수술 자체보다 수술 후 남은 관절 동요를 어떻게 측정하느냐가 핵심입니다."

🔍 보험 약관 기준 - 왜 측정이 중요한가

이분의 경우 개인 보험에 두 가지 기준이 있었습니다. 2005년 4월 이전 생명보험 약관에서는 "슬관절 보조기 착용을 요하는 동요관절"이면 6급 장해로 인정했습니다. 그리고 현재 통용되는 상해보험 약관에서는 건측 대비 환측의 동요 차이가 "5mm 이상"이면 5%, "10mm 이상"이면 10% 식으로 보험금을 지급합니다.

 

예를 들어 가입금액이 5천만 원이라면 5%는 250만 원, 10%는 500만 원이 되는 겁니다. 그런데 많은 손해사정사들이 "병원 가서 검사받으면 되죠"라고 쉽게 말하는데, 실무에서 보면 그렇게 단순하지 않습니다.

 

왜냐하면 전방십자인대 재건술을 받아도 시간이 지나야 관절 동요가 나타나는 경우가 많기 때문입니다. 어떤 분은 6개월 만에 증상이 명확해지지만, 어떤 분은 2년, 3년이 지나야 동요가 확인되기도 합니다. 무릎을 계속 사용하면서 자연스럽게 이완되는 거죠.

📏 측정 기준점의 비밀 - 보험사 자문의가 사용하는 방법

그래서 저는 6개월 시점에 연락 주시는 분들께는 반드시 직접 만나서 상태를 확인합니다. 이번 경우도 마찬가지였습니다. 인천에 사시는 여성분이셨는데, 직접 찾아가서 무릎 상태를 봤더니 체격이 작으시고 관절이 이완된 느낌이 있어서 "지금 검사받으시면 나올 가능성이 높습니다"라고 말씀드렸습니다.

 

검사는 스트레스 방사선 검사로 진행됩니다. 건측, 즉 다치지 않은 쪽 무릎을 먼저 측정합니다. 뒤에서 앞으로 약 15~20온스의 힘으로 밀었을 때 경골이 얼마나 밀리는지 확인하는 겁니다. 이분의 경우 건측은 거의 일직선으로 나왔습니다. 생리적 동요가 거의 없는 상태였죠.

 

그다음 환측을 측정했는데, 여기서 중요한 포인트가 나옵니다. 측정 기준점을 어디로 잡느냐에 따라 수치가 완전히 달라집니다.

 

저희가 측정한 방식은 "에스퍼(S자 곡선) 잔상의 끝점"을 기준으로 경골과 대퇴골의 간격을 측정했고, 그 결과 "10mm 이상"이 나왔습니다. 그런데 보험사 자문의들은 종종 에스퍼의 "중간점"을 잡고, 반대편은 "끝점"을 잡아서 측정합니다. 이렇게 하면 간격이 줄어들어서 동요가 적다고 나오는 거죠.

 

같은 엑스레이 사진을 놓고도 측정 방법에 따라 5mm가 나올 수도 있고 10mm가 나올 수도 있습니다. 그래서 저는 검사 전에 병원을 심사숙고해서 선택하고, 측정 시 기준점을 명확히 표시한 사진을 함께 제출합니다.

💼 보험금 청구 과정 - 객관적 근거가 핵심

장애진단서에는 이렇게 기재됐습니다. "우측 슬관절 전방십자인대 파열로 인해 스트레스 검사상 건측 대비 10mm 이상의 전방 동요가 확인됨. 슬관절 보조기 착용을 요하는 동요관절."

 

6급 장해와 퍼센트 장해 두 가지 기준을 모두 충족했기 때문에 두 개를 함께 청구했습니다. 그리고 엑스레이 사진에 저희가 직접 측정한 기준점을 녹색 선으로 표시해서 제출했습니다.

 

만약 제가 이 기준점 표시 없이 단순히 사진만 제출했다면 어땠을까요? 보험사는 자문의를 통해 다른 방식으로 측정하고, "진단서 내용과 실제 측정값이 다르니 재검사하시거나 추가 소명하세요"라고 요구할 수 있습니다.

 

하지만 저희는 명확한 근거를 제시했기 때문에 보험사가 이의를 제기하려면 "왜 다른 측정 방법이 더 정확한지"를 객관적으로 소명해야 하는 상황이 됐습니다. 결과적으로 보험사는 이의 없이 지급 결정했습니다.

 

현대해상 5천만 원 계약에서 10% 기준으로 500만 원이 지급됐고, 급수 장해 계약에서는 6급 해당 금액인 100만 원이 추가로 지급됐습니다. 금액은 작았지만 급수 장해도 인정받은 케이스였습니다.

⏰ 검사 시기 판단 - 너무 빠르면 오히려 독

상담 오시는 분들 중 90%는 "수술 후 6개월 됐으니까 바로 검사받아도 되죠?"라고 물으십니다. 제 경험상 그건 위험한 접근입니다.

 

재건술 전 상태가 동요 7~8mm 정도 나와서 수술을 결정하는 경우가 많습니다. 그런데 재건술 후에도 똑같이 7~8mm 동요가 남아 있어야 건측 대비 5mm 이상 차이가 나오는 겁니다. 수술을 했는데도 동요가 그대로 남았다는 뜻이죠.

 

실제로는 수술 직후 6개월 시점에는 아직 붓기가 남아 있고 관절이 안정된 경우도 있습니다. 이때 성급하게 검사받으면 기준 미달이 나올 수 있습니다. 그러면 보험사는 그 기록을 모두 확보하고, 나중에 다시 검사받아도 "이전 기록과 다르니 인정할 수 없다"고 나올 수 있습니다.

 

그래서 저는 항상 환자분을 직접 만나서 무릎 상태를 확인한 후, "지금 검사받으시면 나올 확률이 높습니다"라는 확신이 들 때 진행합니다. 이건 경험과 판단이 필요한 부분입니다.

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전방십자인대 파열 후유장해 보험금은 단순히 "재건술을 받았느냐"가 아니라 "수술 후에도 관절 동요가 얼마나 남았느냐"를 기준으로 판단합니다. 그리고 그 동요를 측정하는 방법, 기준점을 어디로 잡느냐에 따라 결과가 완전히 달라질 수 있습니다.

 

성급하게 검사받아서 기준 미달이 나오면 다시 청구하기 어려워집니다. 반대로 충분히 기다렸다가 적절한 시기에, 명확한 근거를 갖춰서 청구하면 보험사도 이의 없이 지급하는 경우가 많습니다.

 

만약 전방십자인대 재건술을 받으셨다면, 무작정 병원부터 가시지 마시고 전문가와 상담해서 현재 상태를 점검해 보시길 권합니다. 보험금 청구는 타이밍과 근거가 전부입니다.

 

궁금하신 점이나 상담이 필요하신 분들은 아래 링크를 통해 편하게 연락 주시기 바랍니다.

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