전방십자인대파열 재건술후 장해보험금 청구과정 [장해진단서와 청구결과 있음]

안녕하세요! 오늘은 운동 중 흔히 발생할 수 있는 부상인 전방십자인대파열과 그에 따른 후유장애 보험 청구에 대해 이야기해보려 합니다. 특히 농구나 축구 같은 활동적인 스포츠를 즐기시는 분들께 꼭 필요한 내용인데요. 이 글을 통해 재건술, 후유장애 평가, 보험 청구 과정까지 알아보도록 하겠습니다.  

 

---

1. 전방십자인대파열: 무엇이고 왜 발생할까?

📌 전방십자인대란?

무릎 관절의 앞쪽을 지지하며 안정성을 유지하는 인대입니다. 방향 전환, 급정지, 점프 후 착지와 같은 순간에 과도한 힘이 가해질 경우 파열될 수 있습니다.

📌 파열의 종류

부분파열 : 인대의 일부가 손상된 상태로, 보존치료가 가능합니다. 

완전파열 : 인대가 완전히 끊어진 상태로, 수술치료(재건술)이 필요합니다. 

📌 재건술이란?

손상된 인대를 대체할 조직을 이용해 복원하는 수술입니다. 환자 자신의 조직(동종건)이나 기증자의 조직(타가건)을 사용하는데, 수술 후에는 꾸준한 재활치료가 필수입니다. 

사고경위 : 2022년 초, 농구를 하다 무릎 부상을 입은 A씨는 MRI 검사에서 전방십자인대 완전파열 진단을 받았습니다. 이후 재건술을 받고 재활치료를 진행했지만, 회복되지 않아 저희 보상스쿨로 문의주셨고, 의료자료와 환자분 상태에 대한 검토결과 후유장애가 예상돼 보험 청구를 준비하게 되었습니다.

2. 후유장애 보험, 청구할 수 있을까?

📌 보험 특약 확인하기

전방십자인대파열 같은 부상을 입었다면, 가입한 보험 중 상해 후유장해특약 또는 재해장해특약을 확인하세요. 이런 특약은 일반적으로 가입되어 있지만, 보험사에서 먼저 설명이나 안내하지 않으므로 스스로 증권확인을 통해 점검해야 합니다.

보험금 지급 기준 : 2005년 4월 이후 가입한 보험이라면, 다음 기준에 따라 보험금이 지급됩니다

• 1. 건측(정상 무릎)과 환측(다친 무릎) 동요 차이가 5mm 이상 : 5% 지급.
• 2. 10mm 이상 : 10% 지급.
• 3. 15mm 이상 : 20% 지급.  

3. 무릎 동요 검사 : 후유장애 평가의 핵심

📌 TALOS 검사란?

무릎 동요 검사는 인대의 안정성을 평가하기 위한 검사로, TALOS 검사가 가장 널리 사용됩니다. 이 검사는 정강이뼈를 밀어 대퇴골과의 움직임 차이를 측정합니다. 

📌 결과 계산방법

동요 정도는 건측(정상)과 환측(다친 쪽)을 비교합니다. 

보통은 정상적인 생리적 동요 값을 환측 결과에서 차감합니다. 

측정결과에 따라 동요에 대한 평가는 차감 대신 가산될 수도 있습니다.

진행과정 : 무릎 동요검사결과 A씨의 TALOS 검사 결과, 환측의 동요는 5.48mm, 건측은 2.9mm로 측정되었습니다.이 경우, 건측 값이 오히려 환측에 가산되어 최종 동요 값은 8.3mm로 기록되었습니다.이에 따라 A씨는 5% 지급률을 인정받게 되었습니다.

4. 보험 청구를 위한 실전 가이드

📌 보험사 자문동의 요청 대처법

보험사가 자문 요청을 할 경우 무조건 거부하면 안 됩니다. 거부 시 진행이 중단될 수 있으니, 요청에 응하되 자료의 신뢰성을 강조하세요.

📌 증빙 자료 준비

1. TALOS 검사 결과지

2. 영상 기록.

3. 동요 측정 결과 보고서.

 

중요 : 신뢰도 높은 병원에서 검사받은 결과를 제출해야 합니다. 

보험사와의 협상 팁

보험사가 지급을 거부하려면, 측정 방법이나 결과의 오류를 입증해야 합니다. 소비자가 제출한 자료에 명백한 문제가 없다면, 보험사는 지급을 거부할 명분이 없죠. 

처리결과 : 저희 보상스쿨은 A씨의 객관적인 검사 결과를 제출하며 자료의 신뢰성을 강조했습니다. 보험사는 지급 거절 명분을 찾지 못했고, A씨는 예정된 보험금을 받을 수 있었습니다.

5. 공신력 있는 병원의 중요성

📌 왜 신뢰도 높은 병원을 선택해야 할까?

주치의가 자신이 수술한 환자에 대해 부정적인 결과를 내리기란 쉽지 않습니다. 이는 마치 건축가가 본인이 지은 집의 하자를 인정하는 것과 같습니다. 따라서, 대학병원이나 공신력 있는 병원에서 검사를 진행하는 것이 중요합니다. 

신뢰성 확보방법 : 동요 검사 결과를 제출할 때, 측정 방법과 검사 절차에 대한 설명을 함께 포함하면 신뢰도를 높일 수 있습니다. 

6. 보험 청구를 위한 체크리스트

 

1. 가입한 보험 특약 확인하기 : 후유장해특약이나 재해장해특약을 반드시 점검하세요.
2. 신뢰도 높은 병원에서 TALOS 검사 받기 : 주치의가 아닌 공신력 있는 병원에서 검사를 진행하세요.
3. 증빙 자료 준비하기 : TALOS 검사 기록, 영상 자료, 동요 결과를 체계적으로 정리해 제출하세요.
4. 보험사 자문 요청에 적절히 대응하기 : 요청을 거부하지 말고, 결과의 오류를 명확히 지적할 준비를 하세요.
5. 보험사와의 협상 전략 세우기 : 자료의 신뢰성을 강조하며 지급 거절 명분을 줄이세요.

---

 

전방십자인대파열은 정확한 검사, 신뢰도 높은 자료, 꼼꼼한 보험 약관 점검이 없거나 부족하다면

보험사와 후유장해지급률에 대한 분쟁에서 좋지 않은 결과가 나올 수 있으므로

치료와 재활 과정뿐만 아니라, 보험 청구에서도 철저한 준비가 필요합니다.

십자인대파열에 대한 보험금 청구 및 손해사정 관련 문의사항은

아래의 무료상담신청링크 또는 비공개 카카오톡 링크를 클릭하여 문의주시면 빠른 안내 드리겠습니다~!!! 😊

보상스쿨 상담양식

 

보상스쿨 채팅상담