압박골절 장해진단서는 이렇게 발급해야 보험금 제대로 받습니다!! [3가지 필수항목]

안녕하세요. 17년차 손해사정 실무만렙 보상스쿨tv 손해사정사 입니다. 오늘은 척추 압박골절 후유장해 진단서 발급과 관련된 보험금 청구 과정을 깊이 있게 다뤄보겠습니다. 보험 청구는 단순히 진단서를 제출하는 것으로 끝나지 않습니다. 특히 후유장해 진단서 발급 과정에서는 주치의의 경험, 보험 약관 기준, 기왕증 문제 등 다양한 요소가 얽혀 있습니다. 이번 포스팅에서는 이러한 내용을 상세히 정리하며, 예시와 부연 설명을 통해 이해를 돕겠습니다. 

 

후유장해 진단의 중요성과 복잡성

한 의뢰인이 후유장해 진단서를 발급받으려 했으나, 주치의가 경험이 부족해 보험 약관에 맞지 않는 내용을 기재했습니다. 이로 인해 보험사가 진단서 보완을 요구하면서 청구 과정에 문제가 생겼습니다.  

척추 압박골절 후유장해는 사고 이후 신체적으로 남는 영구적 장애를 의미합니다. 이로 인해 발생하는 장애율은 보험금을 산정하는 중요한 기준이 됩니다. 하지만 척추 압박골절 후유장해 진단은 간단하면서도 복잡한 측면이 있습니다. 

 

• 간단한 이유 : 보험 약관에 따라 장애율 기준이 명확히 정해져 있습니다. 
• 복잡한 이유 : 주치의의 경험, 병원의 진단서 양식, 기왕증 판단 등 다양한 변수가 작용합니다.

 

보험 약관의 기준에 따라 작성된 진단서만이 법적 효력을 갖습니다. 주치의가 진단 경험이 부족할 경우, 진단서의 완성도가 떨어질 가능성이 큽니다. 따라서 후유장해 진단 경험이 풍부한 주치의를 선택하는 것이 중요합니다.  

 

후유장해 진단 기준

병원의 후유장해 진단서 양식은 보통 "맥브라이드, AMA, 기타장해" 세 가지 기준을 따릅니다. 하지만 보험 청구에는 보험 약관에서 요구하고 있는 기준과 보험가입시기에 맞춰 발급된 진단서만 유효합니다.  

 

보험은 가입 시점에 따라 후유장해 기준이 달라집니다.  

 

• 2005년 이전 : 생명보험과 손해보험의 후유장해 기준이 서로 다름.  
• 2005~2018년 : 기준이 통합되었으나, 세부 조항의 차이가 있음. 
• 2018년 이후 : 기준이 더욱 세분화되어 적용.  

 

주치의가 보험 약관을 숙지하지 못한 경우, 진단서 작성 과정에서 혼란이 발생할 수 있습니다. 특히 척추 압박률, 기왕증, 장애율은 반드시 약관에 따라 명확히 기재되어야 합니다. 

 

주치의 선택의 중요성

보험관련 서류평가를 다루지 않은 주치의는 척추 압박골절 후유장해 진단 경험또한 적기 때문에, 진단서 작성 시 보험 약관 기준에 미흡한 내용을 포함할 수 있습니다.  

주치의의 진단 경험은 후유장해 진단의 정확성과 효율성에 큰 영향을 미칩니다. 

 

• 경험 많은 주치의 : 보험 약관에 대한 이해도가 높고 진단서 작성이 원활. 
• 경험 부족한 주치의 : 기왕증, 장애율 등 중요한 사항을 누락하거나 부정확하게 작성할 가능성이 높음. 

 

후유장해 진단서는 단순히 진단서를 발급받는 것이 목적이 아니라, 보험 약관에 맞게 작성되어야 효력이 발생합니다. 진단 경험이 풍부한 주치의를 선택하면 청구 과정에서 발생할 수 있는 여러 문제를 예방할 수 있습니다.  

 

척추 압박골절의 주요 쟁점  

기왕증으로 골다공증이 있는 경우, 보험사는 이를 근거로 보험금을 삭감하거나 지급 거부를 주장할 수 있습니다.  

척추 압박골절 관련 보험 청구에서 가장 논란이 되는 부분은 기왕증과 척추 변형(만곡)입니다.  

 

• 기왕증 : 기존의 질환이 장애율에 영향을 미칩니다.  기여도가 30%, 50%, 70% 등으로 나뉘며, 이 차이에 따라 보험금 액수가 크게 달라집니다. 
• 척추 변형(만곡) : 각도와 압박률 판단에서 의견 차이가 발생할 수 있습니다.  

 

척추 변형의 경우, 보는 각도와 방법에 따라 평가가 달라질 수 있고, 기왕증 기여도나 척추변형각도에 따라 보험금 삭감비율도 달라지게 됩니다. 이런 의사불일치사항이 생기게 되기 때문에 척추 압박골절 장해보험금 청구시에는 의료 자문을 통해 보험사와 분쟁으로 이어질 가능성이 높습니다.  

 

보험금 청구 절차와 주의점 

한 의뢰인이 불완전한 진단서를 제출한 후, 보험사의 요청에 따라 보완 과정을 거쳤으나 최종적으로 최초청구한 보험금에서 삭감된 보험금으로 지급된 사례가 많습니다.  

 

• 보험 약관 숙지 : 보험 가입 시점에 따라 적용되는 약관을 정확히 이해해야 합니다.  
• 진단서 기재 내용 확인 : 필수 항목이 빠짐없이 기재되었는지 확인합니다.  
• 불완전 진단서 제출 : 초기 진단서가 완벽하지 않아도 보험사 제출 후 보완이 가능합니다.  
• 분쟁 대응 : 의료 자문 요청 시 대비책을 마련해야 합니다.  

 

보험 청구는 단순히 진단서를 제출하는 것으로 끝나지 않습니다. 보험사와의 분쟁 가능성을 염두에 두고 철저히 준비해야 합니다. 

 

척추 압박골절 후유장해 보험금 청구를 위한 체크리스트

• 주치의 선택 : 후유장해 진단 경험이 풍부한 의사를 선택합니다.
• 보험 약관 이해 : 보험 가입 시점에 따른 기준을 숙지합니다.
• 기왕증 및 장애율 기재 확인 : 척추 압박률, 장애율 등 필수 항목을 꼼꼼히 확인합니다.
• 분쟁 대비 : 추가 자료와 의료 자문 결과를 준비합니다.
• 진단서 보완 가능성 : 필요 시 보완 과정을 통해 문제를 해결합니다.  

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이번 컨텐츠 내용으로 척추 압박골절로 보험금 청구시 도움이 되셨길 바라고,

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