[고지의무] 보험가입전 알릴의무사항 질문표 및 해석

한화손해보험 가입전 알릴의무사항 설문지

 

메리츠화재 가입전 알릴의무사항 설문지

다음 각 항목의 질문사항에 대하여 해당란에 ●표시를 하시기 바랍니다.		예	아니오
1	최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?  ①질병확정진단  ②질병의심소견  ③치료  ④입원  ⑤수술(제왕절개 포함)  ⑥투약 ※ 진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며, 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은    경우를 말합니다.	○	○
2	최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까?	○	○
3	최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?	○	○
4	최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? ①입원 ②수술(제왕절개 포함) ③계속하여 7일 이상 치료 ④계속하여 30일 이상 투약 ※ 여기서 “계속하여”란 같은 원인으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료, 투약받은 일수를 말합니다.	○	○
5	최근 5년 이내에 아래 11대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?  ①질병확정진단 ②치료 ③입원 ④수술 ⑤투약  ※ 단, ⑪번 사항은 실손의료보험 가입시에만 해당됩니다.    <11대질병>       ①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증 ⑧뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색)       ⑨당뇨병 ⑩에이즈(AIDS)및 HIV보균 ⑪직장 또는 항문 관련 질환       (치질, 지루(누공), 치열(찢어짐), 항문농양(고름집), 직장 또는 항문탈출, 항문출혈, 항문궤양)	○	○
6	(여성의 경우) 현재 임신중입니까?   “예”의 경우(임신          개월)	○	○
7	(태아보험 가입의 경우) 임신과정 또는 산전검사에서 아래와 같은 태아 이상 가능성이 발견되었거나 진단을 받은 적이 있습니까?   ①선천성기형   ②선천성장애   ③자궁내발육부전   ③큰몸증            ⑤신경학적결손    ⑤염색체이상  ⑦양수과소증   ⑧양수과다증   ⑨태아수종            ⑩용혈성질환      ⑪태아감염          ⑫인공수정  ⑬다태아임신   ⑭과숙임신      ⑮전치태반            ⑯태반조기박리   ⑰자궁경관무력증	○	○
8	현재 눈,코, 귀, 언어, 씹는 기능, 정신 또는 신경기능에 장애가 있습니까?	○	○
9	현재 팔, 다리, 손(손가락포함), 발(발가락포함), 척추에 손실 또는 변형으로 인한 외관상 신체의 장애가 있습니까?	○	○
상기 항목 중 1번~5번 및 8번, 9번 질문에 대해 “예인 경우 그 내용을 정확하게 기재하여 주십시오.
병명(증상 및 원인) 치료 및 수술내용 치료방법 및 치료병원 치료기간 재발경험 완치여부 장애원인      □입원 □통원 □입원+통원     치료병원(            )  년  월  일  ~  년  월  일(  일) □있다 □없다 □예 □아니오 ※ 본항목은 8, 9번 항목에 “예를 표기한 경우만 작성하여  주십시오. (           )      □입원 □통원 □입원+통원     치료병원(            )  년  월  일  ~  년  월  일(  일) □있다 □없다 □예 □아니오      □입원 □통원 □입원+통원     치료병원(            )  년  월  일  ~  년  월  일(  일) □있다 □없다 □예 □아니오
10	귀하의 직업은 무엇입니까?
	구    분 근무처/ 회사명 업종 하시는 일(구체적으로) 피보험자 (보험대상자)
11	11-1. 현재 운전을 하고 있습니까?	○	○
	11-2. “예”인 경우 운전 차종
	차   종 □승용차 □승합차 □화물차 □오토바이 (50cc미만포함) □건설기계 □농기계 기타 (    ) 용   도  ○영업용  ○자가용  ○영업용  ○자가용  ○영업용  ○자가용    ○영업용    ○자가용
	※ 기타에 해당하는 경우 차종을 구체적으로 기재하고, 하나의 차량을 둘 이상의 목적으로 사용하는 경우    해당 사항을 모두 기재하십시오.
12	최근 1년 이내에 다음과 같은 취미를 자주 반복적으로 하고 있거나 관련 자격증을 가지고 있습니까? (빈도:            년간/ 월간           회)/(자격증명칭:                                            ) ①스쿠버다이빙 ②행글라이딩, 패러글라이딩 ③스카이다이빙 ④수상스키 ⑤자동차, 오토바이경주 ⑥번지점프     ⑦빙벽, 암벽등반           ⑧제트스키     ⑨래프팅	○	○
■ 아래사항(질문 13번~18번)은 사실과 다르게 알릴 경우 보험가입이 거절될 수 있습니다.
13	부업 또는 겸업, 계절적으로 종사하는 업무가 있습니까? (“예”인 경우 업무명:                               )	○	○
14	향후 3개월 이내에 다음과 같은 해외위험지역으로 출국할 예정이 있습니까? 전쟁지역, 미개척지(열대·한대), 등반산악지대   (“예”인 경우 기간:             지역:                         목적:                              )	○	○
15	음주: 음주횟수(주              회), 음주량(소주 기준   1회                 병)	○	○
16	흡연: 현재 흡연여부        흡연량(1일             개피), 흡연기간(현재부터 과거               년간)	○	○
17	체격: 키(                         )㎝, 몸무게(                          )㎏	○	○
18	다른 보험회사(우체국보험 및 각종 공제계약 판매사 포함)에 생명보험, 손해보험, 제3보험 또는 각종 공제계약을 가입하고 있습니까?(단, 단체보험 제외)	○	○
	회  사  명 건      수 보  험  료(월)

최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 
①질병확정진단  ②질병의심소견  ③치료  ④입원  ⑤수술(제왕절개 포함)  ⑥투약

※ 진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며, 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다.

진찰 또는 검사를 통하여~.
X-ray, CT, MRI, 초음파, 근전도, 혈액검사등과 같은 병리학적 검사 뿐 아니라 문진[묻고 답하기], 시진[발병부위를 살펴보는 의료행위], 촉진[발병부위를 만지는 의료행위]등의 의료행위도 포함이 됩니다.

질병의 확정진단.
병리학적 검사나 정밀검진을 통하여 객관적인 평가자료가 수반되어 차후에도 변경되지 않을만한 명백한 의학적 결과를 말합니다. 법률적으로는 추정이 아닌 간주가 비슷한 맥락이라 할수 있겠네요.

질병의 의심소견.
병리학적 검사나 정밀검진을 통하지 않은 전문의사의 주관적인 판단에 의한 의학적 결과로서 향후 정밀검진이나 2차검사를 통하여 결과가 다르게 나올경우 현재의 소견이 변경될수 있는 여지의 의미입니다. 법률적으로는 추정의 의미와 비슷합니다.
때문에 의무기록지의 전문의의 코멘트는 증명자료가 될수 없으나, 병원직인이 찍힌 소견서나 진단서로 임상적 추정이라는 의심소견 서류가 발행되었다면 이는 고지사항에 해당되는 내용입니다. 

치료
입원, 수술[제왕절개 포함], 계속하여 7회 이상 치료, 30일치 이상 약처방을 받은 사실

최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까?

약물을 상시 복용한 사실~.
상기 열거한 질병의 경우 주요질환에 해당되지만 상시의 경우 간헐적으로 1~2회정도 처방을 받아 약복용을 하는 것이 아니라 지속적이고 연속성이 있는 처방내용을 말합니다.

최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?

최근 1년 이내~.
보험 가입일 기준으로 1년 전까지의 기간을 말합니다.

의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여~.
X-ray, CT, MRI, 초음파, 근전도, 혈액검사등과 같은 병리학적 검사 뿐 아니라 문진[묻고 답하기], 시진[발병부위를 살펴보는 의료행위], 촉진[발병부위를 만지는 의료행위]등의 의료행위도 포함이 됩니다.

추가검사[재검사]~.
최초의 질병이나 질환에 대한 검사가 아닌 과거에 발병되었던 질병에 대한 추적관찰이나 경과관찰을 의미합니다.
하지만 만성질환등과 같이 완치가 되지 않고 현재 신체상의 악화가능성 질환이 잠복해 있는 경우[가슴의 섬유선종, 자궁내의 물혹등]의사의 소견에 따라 확인검사를 받은 경우에는 고지대상에 포함이 됩니다.

하지만 상기의 질환에 대하여도 1년 이내에 치료나 추적관찰을 하지 않은 경우는 고지대상이 아닙니다.

최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?

①입원 ②수술(제왕절개 포함) ③계속하여 7일 이상 치료 ④계속하여 30일 이상 투약

※ 여기서 “계속하여”란 같은 원인으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료, 투약받은 일수를 말합니다.

개정전 고지의무 사항에서는 논란의 여지가 많았던 "정밀검진내용[X-ray, 초음파, 내시경, 심전도, CT, MRI]를 받은 사실"까지 포함하여 고지내용을 의무화 하고 있었으나 개정된 질문표에는 본 항목이 삭제가 되었습니다.

이는 정밀검진을 통하여 이상소견이 있을 경우에는 당연히 고지를 해야 하는 것이 이치상 맞지만 그렇지 않은 경우. 즉 정밀검진결과 이상소견이 없고 정상결과가 나온경우도 고지를 해야 한다는 것은 불합리한 의무라 판단하여 본 질문사항은 삭제를 하였고

그 결과 상기와 같이 입원, 수술[제왕절개 포함], 계속하여 7회 이상 치료, 30일치 이상 약처방을 받은 사실까지만 답변하도록 개정이 되었습니다.

입원의 경우 
* 응급실 침대를 이용하여 1박을 하는 경우처럼 실제로 입원과 같은 효과가 발생하였지만 진료비 영수증을 보게되면 외래영수증으로 발급되는 경우
* 수면장애에 대한 뇌파검사를 위하여 수면실을 이용하여 1박을 하는 경우

위 예시를 든 경우 병원에서 실제 입원을 한 경우이지만 영수증상에는 외래항목에 체크가 된 경우가 종종 있어 입원의료비 적용이냐 통원의료비 적용이냐의 논란의 여지가 많았으나 서면상의 내용을 원칙으로 하여 영수증에 기재된 내용에 의하여 보상여부를 결정되게 됩니다.
실제 입원내용과는 상관없이 영수증상 외래영수증으로 발급되면 통원의료비특약 적용이 되고
퇴원영수증으로 발급되면 입원의료비특약 적용이 됩니다.

수술[제왕절개 포함]
임신출산관련 질환에 대하여는 예전부터 현재가지 면책항목에 포함되는 부분인지라 대부분 재왕절개수술이나 소파수술, 맥도날드수술등과 같이 임신관련 수술에 대하여는 고지를 하지 않고 청약을 하는 경우가 대부분이었습니다.
하지만 제왕절개와 같은 수술을 한 목적이 출산과 관련된 원인이 아닌 자궁무력증등과 같이 산모의 신체이상으로 인한 경우에도 수술을 하게 되는데 이는 출산 이후에도 산모의 자궁과 관련된 질병의 확장가능성을 배제할수 없으므로 개정 질문표에서는 제왕절개까지 고지의무에 포함되도록 추가되었습니다.

계속하여 7일~.
연속성이 의무조건이 아닌 최근 5년동안 동일 진단명으로 총 합산하여 7회이상 통원을 한경우를 말합니다.
즉 역류성 식도염으로 5년이내에 통원횟수가 7회 이상이라면 고지의무에 해당되는 겁니다.
단, 급성인후두염[=감기]처럼 경미질환의 경우 통상 1주~2주 정도의 통원기간이라면 완치가 되는 질병은 5년이내 합산 통원일수가 7회 이상이어도 연속성, 개연성이 없는 경우 본 항목에 해당된다 볼수 없습니다.

30일 이상 투약~.
간혹 약처방은 장기간 받았으나 실제 복용은 하지 않았다. 그러니 고지할 필요가 없지 않느냐라는 곤란한 질문을 받게 되는데요
실제 약복용일이 아닌 의사의 처방전상 30일치 이상의 처방을 받았다면 고지사항에 해당됨을 의미합니다.
여기서 5년동안 모든 질환의 약처방 일자를 합산하는 것은 아니고 동일증상에 한하여 처방일자를 합산합니다.

최근 5년 이내에 아래 11대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 
①질병확정진단 ②치료 ③입원 ④수술 ⑤투약  ※ 단, ⑪번 사항은 실손의료보험 가입시에만 해당됩니다.

<11대질병>       ①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증 ⑧뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색)       ⑨당뇨병 ⑩에이즈(AIDS)및 HIV보균 ⑪직장 또는 항문 관련 질환       (치질, 지루(누공), 치열(찢어짐), 항문농양(고름집), 직장 또는 항문탈출, 항문출혈, 항문궤양)

11대 위험질환에 대한 항목의 범위를 정하고 위 범위에 해당되는 질환에 대한 의료행위를 받은 경우에는 고지를 의무화하고 있습니다. 의료행위란 질병읭 의증[=의심증상]이 아닌 정밀검진을 통한 확진을 기준으로 합니다.

(여성의 경우) 현재 임신중입니까?   “예”의 경우(임신          개월)

(태아보험 가입의 경우) 임신과정 또는 산전검사에서 아래와 같은 태아 이상 가능성이 발견되었거나 진단을 받은 적이 있습니까? 

 ①선천성기형   ②선천성장애   ③자궁내발육부전   ③큰몸증            ⑤신경학적결손    ⑤염색체이상

 ⑦양수과소증   ⑧양수과다증   ⑨태아수종            ⑩용혈성질환      ⑪태아감염          ⑫인공수정

 ⑬다태아임신   ⑭과숙임신      ⑮전치태반            ⑯태반조기박리   ⑰자궁경관무력증

고지의무대상에서 임신출산에 대한 검진내용이 신설되었습니다.