2. 상해보험 손해사정

상해보험 손해사정
1. 상해보험 손해사정 개요

손해보험 중 사람의 신체를 보험의 목적으로 하여 보험계약을 체결하는 장기종합보험, 장기상해보험, 연금보험 및 일반상해보험 등에서 피보험자가 입은 신체의 손상에 대한 손해사정방법을 상해보험의 손해사정으로 기술한다. 

2. 손해통지의 접수 

가. 손해발생 통지의 접수 
손해사정은 손해발생의 통지를 접수한 때로부터 시작된다. 손해의 통지방법은 서면으로 하게 되어 있으나, 때에 따라서는 전화나
FAX 등의 방법으로 통지케 하여 손해통지의 신속화를 기하도록 하고 있다. 

나. 손해확인의 Check Point 
손해통지를 접수하는 경우 보험금청구서 서식에 의거 아래 사항을 기재토록 안내 한다. 

1) 증권번호 
2) 계약자 
3) 피보험자 
4) 연락처 

5) 사고일시 
6) 사고원인 
7) 사고장소 
8) 타보험사항 
9) 청구인의 주소 및 이름 

다. 계약내용의 확인 
손해발생의 통지를 접수하면 접수한 내용과 보험계약사항을 비교, 검토하여 보상책임의 유무를 판단한다. 

1) 급격, 우연, 외래라는 상해의 세 요건을 충족하고 있는지?
2) 보험약관에 기재된 보상하지 아니하는 사고에 해당하는지? 
3) 상해사고인 경우에도 특별약관으로 규정한 제 조건에 부합되는 사고인지? 
4) 사고는 보험기간 내에 발생하였는지? 
5) 보험료의 입금은 정당하게 되었는지? 
6) 보험계약의 무효가 되는 사실은 없는지? 
7) 계약 전 알릴 의무 또는 계약 후 알릴 의무 위반으로 보상책임이 면제될 일은 없는지? 

3. 보험금 청구서류 
가. 보험금 청구시 아래와 같은 서류를 받는다. 단, 현장조사를 실시하는 사고의 경우에는 현장조사 실시 후 서류를 받기도 한다. 

1) 보험금 청구서 
2) 사고증명서(교통사고사실확인원, 폭행사고사실확인원 등 관공서에서 사고증명서를 발급해주는 사고나 자동차보험회사의
    보상확인서나 근로복지공단의 요양신청서 등)나 이웃주민의 사고사실확인서(보험금청구서 뒷면에 작성 
3) 진단서(필요에 따라 장해진단서 또는 사망확인서) 
4) 치료비 영수증 및 치료비 명세서 
5) 입원확인서나 통원확인서 
6) 기타 필요에 따라 주민등록 등본, 인감증명서 등 

4.  이재처리 경위안내 
보험사고 접수일로부터 3일을 초과하여 보험금 지급이 지연될 때에는 구체적 사유와 지급예정일을 피보험자 또는 보험계약자에게 서면 통지하여야 한다. 

5. 보험금의 결정

가. 보상책임의 확인 
1) 상해보험일반

가) 보험기간 중 발생한 사고
상해보험에 있어서는 상해의 원인이 되는 우연한 사고가 보험기간 내에 발생하는 것이 요건이 된다.
나) 급격, 우연, 외래의 사고

(1) 급격의 의의
급격이라 함은 원인 또는 결과의 발생을 피할 수 없을 정도로 급박한 상태를 말한다. 상해보험에서 사고의 급격성을 요건으로 하는 것은 상해를 발생시키는 사고가 완만하게 연속적으로 발생하는 것이면 당연히 이를 피할 수 있기 마련이며, 이 점을 고려한 결과라고 생각된다.

(2) 우연의 의의
우연이란 원인 및 결과의 발생이 피보험자로서 예지할 수 없는 상태임을 말한다. 사고의 우연성 유무판단은 피보험자의 입장에 서서 주관적으로 해야 하므로, 우연성을 가진 사고는 자연현상 등에 기인한 것에 한정되는 것이 아니고 사람의 행위에 의한 것이라도 상관없다. 사람의 행위에 기인하는 경우를 분류하면 피보험자가 자신에 의한 것과 제3자에 의한 것이 있고, 이런 경우들에 있어서 사고의 우연성은 그들 행위의 원인과 결과로서 인정된다.

(가) 사고의 원인의 발생이 우연인 경우
피보험자가 뜻하지 않은 사고를 만나, 그 사고의 당연한 결과로서 상해가 생긴 경우는 원인자체가 우발적으로 생긴 것이며, 가장 전형적인 우발사고의 형태라고 할 수 있다. 그리고 제3자의 과실이나 고의로 인해 상해가 생긴 경우도 피보험자에게 전혀 의외의 것이면, 피보험자의 입장에서 보면 사고원인의 발생이 우연이어서 당연히 사고의 우연성을 인정받게 된다.

(나) 결과가 우연인 경우
보험자가 의도한 행위에서 일반적으로 예견할 수 없는 결과를 낳은 경우, 원인행위 자체는 우연성이 없으나 결과의 발생에 우연성이 있으면 우연한 사고라고 인정할 수 있다. 예건데 수영중에 익사하는 것이 이러한 예이다.

(다) 원인과 결과가 다 우연인 경우
원인과 결과가 다 우연인 경우의 사고는 상해보험에서 담보하는 우연한 사고라고 할 수 있다.

(3) 외래의 의의

외래라는 용어는 내재와 대칭되는 말로 사용되는 것으로 상해보험에 있어서는 신체상해의 발생원인이 피보험자의 신체에 내재하는 것이 아니라 외부에 있는 것을 말한다. 여기서 주의해야 할 것은 외래란 상해의 원인 자체가 외래적인 것임을 말하고 있고, 상해 자체의 외래는 꼭 필요로 하지 않는 점이다. 즉, 물건을 들어 올리려다가 관절을 삔 경우도 상해 자체는 신체내부에 발생하지만 원인은 외래의 것이며, 외래성을 가졌다고 해석한다.

2) 신체의 상해

가) 상해보험에서 말하는 신체의 상해는 이른바 부상보다는 약간 넓은 뜻을 가졌고, 반드시 외관상 분명한 상처자국을 남기는 것에 한정되지는 않는다. 따라서 절상, 좌창 따위 뿐만 아니라 익사, 매연으로 인한 질식사, 내부 제 기관의 출혈, 골절, 근육의 삠과 같은 밖으로 보이는 상흔을 남기지 않는 경우일지라도 급격, 우연, 외래의 사고에 기인하는 것이면 상해보험이 담보하는 상해에 포함된다.

나) 또한 신체의 상해에는 신체 외부로부터 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취했을 때에 급격히 발생하는 중독증상을 포함한다. 다만, 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생기는 중독증상 및 세균성 음식물중독은 신체의 상해에는 포함되지 않는다.

다) 상해와 질병의 상이
상해보험에서 담보되는 것은 신체의 상해 뿐이며 질병은 담보되지 않으며 또 직·간접을 불문하고 질병으로 인해 발생한 상해에 대해서는 면책으로 하는 규정을 설정하고 있기 때문에 이 양자의 의의와 상이점을 명확히 해둘 필요가 있으나 의학적으로도 양자의 구별을 엄밀하게 정의짓기는 어렵다. 따라서 양자의 구별은 상식적인 판단에 따를 수 밖에 없는데, 판단이 미묘한 경우에 대해서는 오히려 급격, 우연, 외래의 사고에 의해 초래된 것인지 아닌지에 중점을 두고 판단하는 것이 현실적인 방법이라 하겠다.

3) 상해와 질병과의 상관관계

상해보험에서는 신체의 상해가 담보되고, 질병은 면책이 되고 있으나, 실제로는 상해가 질병을 일으키고 또 질병 때문에 상해가 발생하며, 또는 질병이 상해의 결과를 중하게 하는 등, 이 양자는 서로 연관되어 발생하는 일이 있다. 보험처리상 이 양자의 관례에 관하여 말하면 다음과 같다.

가) 보험사고가 질병보다 먼저 발생한 경우

(1) 질병이 우연한 사고로 인한 상해의 자연적 결과인 경우

개에게 물려 공수병에 걸림으로서 사망하거나, 부상부위로부터 파상풍, 패혈증 등의 창상전염병에 걸린 경우 등은 선행한 상해사고와 후에 발생한 질병과의 사이에 인과관계가 인정되기 때문에 당해 질병도 상해사고의 결과로서 담보된다.

(2) 질병의 발생이 우연한 사고로 인한 상해와 관계가 없는 겨우

자동차사고를 당해 치료중에 당뇨병에 걸려 사망한 것과 같은 경우에는 상해사고와 질병과의 사이에 인과관계가 없고, 먼저 발생해 있던 상해의 정도에 따라 후유장해보험금이나, 의료보험금이 지급되게 되고, 사망보험금은 지급하지 않게 된다.

나) 질병이 보험사고보다 먼저 존재한 경우

(1) 질병이 먼저 있었고, 그 질병과 관계없이 보험사고가 발생한 경우

질병과 우연한 사고로 인한 상해와의 사이에 인과관계가 없고, 양자는 독립별개의 원인을 이룬다. 따라서 질병은 보험사고의 인정에 있어서 완전히 무시되어도 되며, 나중에 발생한 상해는 당연히 담보가 된다. 예건대 당뇨병에 걸려있는 피보험자가 교통사고로 인해 상해를 입은 경우는 상해는 보험에서 인정이 되나 당뇨병은 무시하여야 한다. 즉 의료비에서 당뇨병과 관련된 부분은 제외된다.

(2) 걸려 있던 질병과 관계없이 보험사고가 발생하였거나 질병때문에 상해의 결과가 가중된 경우

질병과 우연한 사고로 인한 상해라는 두가지 원인이 공동으로 작용하여 피보험자의 사망 또는 업무능력의 멸실, 감소 등이 우연한 사고에 의한 상해의 단독 결과보다도 한층 중대한 결과를 초래하였다고 인정되는 경우에는 해당 질병의 영향이 없었던 경우에 상당하는 금액을 지급하게 된다.

(3) 질병이 보험사고를 일으킨 경우

질병으로 인하여 상해가 발생한 경우에는 직접, 간접을 불문하고 보상하지 아니한다.

나. 면책사유

1) 일반면책사유

가) 보험계약자나 피보험자의 고의 - 단 중과실에 의한 사고는 담보
나) 보험수익자의 고의. 그러나 사망보험금보험수익자가 두사람 이상일 때, 다른 사람이 수취할 금액에 대해서는 보상
다) 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 범죄행위 또는 폭력행위 (단, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상)
라) 피보험자의 뇌질환, 질병 또는 심신상실
마) 피보험자의 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술, 그밖의 의료처치. 그러나 회사가  부담하는 위험으로 인한 경우에는 보상
바) 의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구에 입은 손해
사) 피보험자의 형의 집행
아) 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
자) 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
차) 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질
     (원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 그밖의 유해한 특성에  의한 사고
카) 위 차)이외의 방사선 조사(照射) 또는 방사능 오염

2) 보험계약자와 회사간 다른 약정이 없는 경우
피보험자가 직업․직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하지 아니함

가) 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽을 오르거나 특수한 기술과 경험을 필요로 하는 등반), 글라이더 조종,
     스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 운동
나) 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함 합니다)또는 시운전
     (단, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)
다) 선박승무원, 어부, 사공 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는동안

3) 교통사고로 보지 아니는 사고

가) 시운전, 경기(연습을 포함) 또는 흥행(연습을 포함)을 위하여 운행중의 교통승용구에 탑승하고 있는 동안 발생된 사고
나) 하역작업을 하는 동안 발생된 손해
다) 교통승용구의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업을 하는 동안 발생된 사고
다. 지급보험금의 종류
상해보험 부문의 보험금은 사망보험금, 후유장해보험금 및 의료비보험금의 크게 3가지로 구분하는 것이 통례다.

1) 사망보험금
사망보험금은 상해를 입고 피해일로부터 1년 안에 그 직접 결과로서 사망하였을 때에는 보험금액의 전액을 보험수익자(보험수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자의 상속인)에게 지급한다. 또한 피보험자가 탄 항공기 또는 선박이 조난 또는 행방불명되어 피보험자의 생사가 분명하지 아니한 상태에서 정부기관이 피보험자의 사망을 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 사망이 기재된 경우에는 그 사고가 발생한 때에 피보험자가 사망한 것으로 본다. 그러나 사망보험금을 지급한 후에 피보험자의 생존이 확인되었을 경우에는 지급한 보험금을 회수한다.

가) 사망과 보험사고와의 인과관계
보험사고 - 상해 - 사망의 사이에 소위 상당인과관계가 존재하여야 한다. 따라서 높은 곳에서 추락하여 부상과 동시에 사망한 경우에는 상해로 인한 사망에 해당하는 것이다. 또한 상해의 결과 질병에 걸려 그로 인해 사망한 경우도 당해 질병이 상해의 필연적인 결과일 때에는 사망보험금이 지급된다. 예를 들면 흉부타박으로 늑막염에 걸렸거나, 개에게 물려 공수병에 걸렸을 경우에도 그 결과 사망하였을 때에는 사망보험금의 지급대상이 된다.

한편, 상해와 사망과의 사이에 상당인과관계가 없는 경우의 한 예로 피보험자가 이미 걸려 있었던 신체장해 또는 질병의 영향, 그리고 상해와는 관계없이 발생한 질병에 의하여 사망한 경우를 생각 할 수 있으나, 이러한 경우에는 그 영향이 없었던 경우에 상당하는 후유장해보험금 또는 의료비보험금을 지급하게 된다.
이 인과관계의 판정은 의사의 진단에 의하나, 인간의 신체는 극히 복잡한 유기적 조직이므로 신체의 일부에 외상을 받은 것이 원인이 되어 상당한 시일이 경과한 후에 돌연 신체의 다른 부분에 중대한 장해를 발생케 하여 급사하는 경우도 있으므로 상해와 사망의 인과관계의 판단에는 신중을 요한다.

나) 기간의 제한
“사고일로부터 1년 이내에”라고 기간이 제한되어 있는 것은 보험자로 하여금 언제까지나 불안정한 상태에 두는 것을 면하게 할 것과 사고와 사망과의 인과관계에 대한 다툼이 일어나지 않도록 배려한 것이다. 따라서 이 1년이라는 기간은 엄격하게 해석할 수 밖에 없고 1년이 지난 후에 사망한 경우에는 그 사망이 보험사고로 인한 것일지라도 사망보험금은 지급되지 않는다.

다) 사망의 추정
여기서 말하는 “행방불명”에는 구체적인 재난의 존재가 명확하지 않은 단순 행방불명은 포함하지 않는다.

라) 보험금의 한도

구약관은 사망, 후유장해보험금은 동일사고일 경우에는 증권에 기재된 사망, 후유장해보험금을 한도로 한다. 그러므로 동일사고로 후유장해보험금이 지급된 후 사망을 하면 사망보험금에서 기지급된 후유장해보험금을 공제 후 지급한다. 그러나 2001년 4월이후 약관은 공제하지 아니한다.

마) 보험금 수취인
(1) 사망보험금 수취인의 지정
사망보험금은 계약시에 수취인이 지정되어 있으면 지정된 수취인에게 지급이 되지만, 지정이 안되어 있으면 법정상속인이 수취인이 된다. 누가 법정상속인인가는 피보험자의 호적등본이 아니라 제적등본을 발급받아 확인하여야 한다.
사망보험금 수취인의 지정은 청약서 및 보험증권의 보험금 수취인란에 특정인의 성명을 기재함으로서 행하여지지만 이 경우는 피보험자 본인이 지정하였는지 혹은 지정에 동의한 것인지를 확인할 필요가 있다. 피보험자가 모르는 수취인이 지정되어 있는 경우에 보험계약은 법률상 무효인 계약이 되기 때문이다.
따라서 회사의 단체계약 등에 회사가 사망보험금 수취인으로 지정된 경우에는 피보험자인 종업원으로부터 어떠한 형태로 수취인을 회사로 하는 것에 동의를 받았는지 관하여 객관적으로 확정될 수 있는 서류를 징구하여 그 동의의 사실을 확인해야 한다.

(2) 사망보험금 청구권과 상속재산
법정상속인 이외의 제3자가 보험금 수취인으로 지정된 경우에는 그 수취인은 사망보험금 청구권을 당초부터 자기 고유의 권리로서 원시적으로 취득한다고 해석하는 것이 판례·통설이다. 이것은 청약서상 사망보험금 수취인의 지정이 없이 약관상 피보험자의 법정상속인에게 지급하는 경우도 동일하며, 그 법정상속인이 보험금 청구권을 피상속인의 상속에 의하여 승계적으로 취득하는 것이 아니다. 따라서 사망보험금은 피보험자의 상속재산에는 속하지 않고 상속채권의 책임자산도 되지 않으므로 상속인이 상속포기나 한정승인을 한 경우에도 보험회사는 그 상속인에게 사망보험금을 지급하게 된다.
또한 법정상속인의 지정은 계약 체결시가 아니라 보험사고 발생시라고 해석하는 것이 통설이다. 따라서 보험계약 후 출생한 자녀도 법정상속인이 된다. 그리고 세법상 사망보험금은 보험료 부담자와 보험금 수취인과의 관계에 의하여 상속세, 소득세 또는 증여세의 대상이 된다.

바) 법정상속인
법정상속인의 상속순위 및 상속분에 관한 민법상의 규정은 다음과 같으나 요약하면 ① 자녀(자녀가 사망한 경우에는 그의 자녀가 대습상속), ② 직계존속 (①이 없는 경우만), ③ 형제자매(①②가 없는 경우만), ④팔촌이내의 방계혈족(①②③이 없는 경우만)의 순서로 상속인이 되며, 또한 배우자는 언제나 상속인이 된다는 기본적인 구조만 이해하고 있으면 업무처리에 무리가 없을 것이다.

(1) 법정상속순위

(가) 제1순위의 상속인
피상속인의 직계비속과 피상속인의 배우자가 공동상속인이 된다.(민법 제1000조 제1항, 제1003조 제1항)
① 직계비속간의 상속순위
㉮ 직계비속간은 남녀의 차별, 적서의 차별, 연령의 고하에 의한 차별없이 제1순위의 공동상속인이 된다.
㉯ 직계비속중 자녀가 손자녀보다 선순위의 상속인이며 자녀간 내지 손자녀간은 공동상속인이 된다.(제1000조 제2항)
㉰ 태아는 상속순위에 있어서 이미 출생한 것으로 본다. (제1000조 제3항)
㉱ 상속인이 될 직계비속이 상속개시전에 사망한 경우 또는 결격자로 된 경우에는 그의 직계비속이 있는 경우에는 그 자가 대습상속을 한다.(제1001조)

② 배우자의 상속순위
㉮ 처의 상속순위상 지위
피상속인의 처는 직계비속과 동일순위의 공동상속인이 되며, 피상속인의 직계비속(서자녀 포함)이 없으면서 그 직계존속이 있으면 그 직계존속과 공동상속인이 된다. (제1003조 제1항)
㉯ 부의 상속순위상 지위
피상속인의 부의 직계비속(계자녀를 포함)과 동일순위의 공동상속인이 되며 직계비속이 없을 때에는 망처의 직계존속이 있는 경우에는
그 직계존속과 공동상속인이 된다. 부처간에는 이와 같이 상속순위상 차별이 없다.
㉰ 배우자의 대습상속권
상속인이 상속개시전에 사망하거나 결격자로 된 때에는 배우자에게 대습상속권을 인정한다.(제1003조 제2항)

(나) 제2순위의 법정상속인
피상속인의 직계존속인이다.(제1000조 제1항 제2호)
① 직계존속중 부모는 조부모보다, 조부모는 증조부모보다 선순위의 상속인이다.(제1000호 제2항 전단)
② 부모간, 조부모간, 증조부모간은 공동상속인이 된다.(제1000조 제2항 후단)

(다) 제3순위의 법정상속인
피상속인의 형제자매(출가한 자매를 포함)이다.
① 피상속인의 배우자, 직계비속, 직계존속이 모두 없는 경우에는 피상속인의 형제자매가 제3순위의 법정상속인이 된다.
(제1000조 제1항 제3호)
② 형제자매가 여러명일 때에는 공동상속인이 된다.(제1000조 제2항 후단)
③ 형제자매의 대습상속권 : 형제자매가 상속개시전에 사망하거나 결격자가 된 때에는 그 형제자매의 직계비속이 대습상속을 한다.
(제1001조)

(라) 제4순위의 법정상속인
피상속인의 팔촌이내의 방계혈족이다.
① 피상속인의 형제자매 내지 그 직계비속(피상속인의 삼촌질, 생질)도 없는 경우에는 피상속인의 팔촌이내의 방계혈족인 친족이 최종순위의 법정상속인이 된다.(제1000조 제2항)
② 팔촌이내의 방계혈족간에서는 근친이 원친보다 선순위의 상속인이 되며 촌수 동등자간은 공동상속인이 된다.(제1000조 제2항)
(마) 내연의 처 및 법정상속인이 없는 경우의 취급방법
여기서 말하는 내연의 처라 함은 법률상의 혼인계를 제출하지 아니하고 있는 점을 제외하고는 사실상으로나 사회적으로도 혼인관계와 동일하게 보는 관계에 있는 사람을 말하며 본처이외의 여성과의 단순한 동거관계는 포함되지 않는다. 근래의 판례학설은 내연의 처의 제권리를 보호코자하는 경향이 있으나 상속에 한하여서는 상속권을 부정하는 것이 판례·통설이고, 상속인이 없는 경우에는 특별연고자로서 상속재산을 나누어주는 것에 그친다.
법정상속인이 존재하지 않는 경우에는 법률이 정한 바에 의하면 상속인수색공고수속을 거쳐서 특별연고자가 있으면 연고자에게, 특별연고자도 없으면 보험금은 이론적으로는 국고에 귀속되는 것으로 되어 있다.

(바) 복수상속인의 경우의 처리

상속인이 두사람 이상인 경우에는 실무상 각 상속인의 동의에 따라 대표수령자를 정하고 그 대표수령자를 통하여 보험처리를 진행시키는 것이 통례이다.

 
2) 후유장해보험금

가) 후유장해보험금이 지급되는 경우

(1) 후유장해보험금은 보험사고에 의하여 피보험자가 상해를 입고 그 직접 결과로서 피해일로부터 1년이내에 신체의 일부를 영구히 잃었거나 신체의 기능을 영구히 상실하였을 경우에 지급된다.
일반적으로 사고일로부터 180일 되는 시점에 후유장해 진단을 받는다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해 등급을 결정한다. 그러나 신체의 일부를 잃은 경우는 잃은 시점에 진단을 받으며, 정신신경계통의 장해는 사고일로부터 2년되는 시점에 진단을 받는다.
일시적으로 신체의 기능에 장해를 일으켜도 그것이 영구히 남을 것이 아니고 치료에 의하여 장래 그 장해가 제거되는 것일 때에는 후유장해보험금의 지급대상이 되지 않는다. 즉 여기서 말하는 「후유장해」는 자배책보험의 그것과는 상이하다는 것에 주의를 요한다. 따라서 자배책으로 「후유장해」가 인정되면 상해보험에서도 당연히 「후유장해」가 된다고 한정할 수 없다.(2005년 5월 1일 개정된 후유장해 기준은 5년이상 한시장해도 인정하며, 영구장해보험금의 20%를 지급한다.)

(2) 180일이내에 후유장해가 확정되지 않을 경우
피보험자가 사고일로부터 180일이 지나도록 후유장해등급이 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 등급으로 결정한다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해 등급을 결정한다.
다만, 실제로는 피해일로부터 180일을 경과하여도 어느 정도의 후유장해가 남을지 진단이 곤란하며, 이 진단에는 다시 상당기간 치료를 계속하여 그 결과를 볼 필요가 있는 경우가 있다. 이와 같은 경우에는 사실상 그 판정을 할 수 있는 시점까지 기다려서 처리하는 것도 일책이 될 것이다. 상법상 보험금의 청구권은 청구사실이 생긴 때로부터 2년으로 되어 있으므로 최고 3년(사고일로부터 1년 + 소멸시효 2년)까지 기다려 판정할 수는 있을 것이다.

(3) 후유장해의 하한
후유장해보험금은 신체의 일부를 잃거나 기능을 상실하였을 때 지급하는 것이며, 그 장해의 정도에 따라 약관 별표의 각 항 구분에 의해 보험금을 산출한다.
후유장해가 있다고 하여도 별표 구분의 최하한에 못미치면 후유장해보험금은 지급되지 않는다.

나) 후유장해보험금의 산출

(1) 후유장해보험금은 후유장해의 정도에 따라 보험가입금액의 일정비율(3%~100%)이 되며, 현실의 수입감소, 치료비, 첨부비용 등의 신손해와는 관계가 없다. 여기서 말하는 보험가입금액이란 계약 당시 및 가입후 사고전까지 변경된 보험가입금액을 말하며, 이미 지급된 보험금이 있어도 이것을 공제하지는 않는다.

(2) 예시되지 않은 후유장해
후유장해등급표에 규정되어 있는 후유장해는 예시이며, 이외에도 후유장해로 인정되는 것이 있다. 약관상 열거되지 않은 후유장해에 대해서는 피해자의 직업, 연령, 신분, 성별 등에 관계없이 신체의 장해 정도에 따라 「후유장해등급표 각호의 구분에 준하여」보험금의 지급액을 결정하도록 되어 있다.

(3) 단순적산방식
한 사고로 두가지 이상의 후유장해가 생긴 때에는 부상부위의 동일여부에 따라 부위가 다를 경우에는 단순적산방식을, 같을 경우에는 해당부위중 높은 등급을 적용하여 후유장해의 지급율을 결정한다.
예를 들면 1안 실명의 60%와 첫째손가락의 결손의 20%의 2가지 후유장해가 한 사고로 발생한 경우는 같은 부위가 아니므로 단순적산되어 80%가 지급된다. 그러나 무지결손 20%와 한팔의 2관절이상의 고도장해 50%가 겹친 때에는 부위가 다르므로 단순적산 70%가 되지만 이것이 한팔을 잃었을 때의 60%를 넘을 수 없기 때문에 60%를 한도로 하여 지급한다.

(4) 높은 등급의 적용
한 사고로 2가지 이상의 후유장해가 같은 부위에 발생한 때에는 단순적산을 하지 않고 같은 부위의 등급안에서 높은 등급에 해당하는 금액을 지급하게 되어 있다. 예를 들어 한팔의 손목관절이 완전히 경직되고(30%) 주관절에 고도의 장해(20%)가 발생하였을 때에는 적산하여 50%가 아닌 높은 등급인 30%를 적용하는 것이다.

(5) 기타
후유장해 계열표나 장해지급율 등은 「상해보험 후유장해 산정기준」(인가 : 보험감독원 손보 520-7567)을 참조하여 적용하면 되며, 향후 후유장해 산정기준이 변경되면 변경시점 이후 상품은 변경된 산정기준으로, 변경전 상품은 변경전 산정기준으로 산정하여야 한다.

3) 의료비보험금
가) 의료비보험금이 지급되는 경우
피보험자가 보험사고로 상해를 입고 그 직접결과로서 의사의 치료를 필요로 한 때에는 의료비보험가입금액을 한도로 의료비보험금을 지급한다. 그러나 어떠한 경우에도 피해일로부터 180일을 넘을 수 없다.

(1) 「직접의 결과로서」라는 문언은 보험사고-상해-의사의 치료 사이에 이른바 상당인과관계가 존재하는 것을 의미한다. 따라서 갑자기 넘어져서 무릎에 찰과상을 입고(상해), 그 상처가 병균의 감염으로 화농하여(질병), 의사의 치료를 필요로 한 때와 같이 부상의 결과 질병에 걸리고 그 때문에 의사의 치료를 요하는 경우에는 당해 질병이 상해의 필연한 결과이면 의사료비보험금이 지급된다. 그러나 위와 같이 찰과상이 화농하였다 하더라도 그 정도가 경미하여 자가치료한 경우에는 의사의 치료요건이 결여되어 의료비보험금이 지급 되지 않는다.
특히 여기서 의사라 함은 의사법에 의한 의사를 지칭하나 탈구, 골절, 타박, 염좌의 경우에 한하여 접골의의 치료도 의사의 치료로 간주한다.

(2) 「피해일로부터 180일이내」로 기한에 한정을 둔 것은 장기간의 의료비보험금 지급을 면케하고자 하는 것이며, 이 180일이라는 기간은 사망보험금에서와 같이 어떠한 경우에도 피해일로부터 180일을 초과하여 의료비보험금을 지급하지 않는다.

가) 의료비보험금의 산출

(1) 구계약 의료비(2003.9.30까지 가입한 계약)
당해 상해의 치료를 위하여 의사, 병원, 약국 등에 지급된 비용을 말하며 경미한 상해로 인한 자가치료비는 포함되지 않는다.
특히 의료비는 실비를 지급하는 것이기 때문에 반드시 이를 증빙하는 청구서 및 영수증을 필요로 하며 이때 치료를 기회로 하여 상해와 관계없는 검사, 기왕증의 편승치료 등에 의한 청구를 가려내야 한다.
(가) 의료실비
① 상해의료실비의 개념
의료실비란 피보험자가 급격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 입고 그 직접적인 결과로서 의사를 치료를 필요로 하는 경우에 치료를 위하여 발생된 일반적인 수준의 진료비총액을 의미한다. 단, 자동차보험, 산업재해보상보험(이하 산재보험)처리환자 및 의료보험 환자에 대해서는 자동차보험, 산재보험 및 조합부담액을 포함한 금액을 인정한다
② 보상내용
㉮ 의사의 진찰비
특진비는 일반적으로 통원치료에 한하여 인정한다. 단, 의사의 의학적 소견에 따른 입원치료중 특진을 받는 경우 그 해당기간동안은 인정할 수도 있다. 그러나 실무에서는 입원중이라 하더라도 특진료를 인정해준다. 현재의 병원진료상 환자가 특진을 받지 않고는 치료받을 수 없는 현실을 반영한 것이다.
㉯ 입원료
상해의 치료를 위하여 필요한 경우에 인정하며 단순한 피로회복을 위한 요양, 통원의 불편, 피보험자의 요청 등에 의한 입원의 경우는 인정하지 아니한다. 병원의 병실사정 및 피보험자의 상해상태 등에 따라 부득이 상급병실을 사용하게 될 경우는 병원의 확인 또는 의사의 소견을 받아 7일을 한도로 인정한다.
㉰ 검사료
상해의 직접적인 결과로서 의사의 치료를 위해 필요로 한 경우에 한해 인정한다. 같은 부위의 검사는 2회를 초과할 수 없다. 단, 담당의사의 소견에 따라 2회를 초과하는 경우에는 인정할 수 있다.
㉱ 보철비용
상해사고로 인하여 치아가 손상, 파괴되어 사용불가능하게 된 경우에는 원상회복에 소요되는 치아보철비를 인정하되 포셀린(Porcelean)관 비용을 한도로 실제비용을 지급한다. 치아보철은 실제로 보철을 한 경우 1회에 한하여 인정한다.
㉲ 의료기구 사용료
상해의 치료를 위하여 필요한 경우에 인정한다. 그러나 사용료가 구입비를 초과하는 경우 1회에 한하여 구입비를 인정할 수 있다.
재료는 목재, 가죽재, 철재, 프라스틱재로 한다.
장해와 관련된 신체보조장구(코르셋, 의수, 의족, 의안 등)는 인정하지 않는다.
㉳ 한방치료비
상해사고로 인하여 부득이 한방치료를 요하는 경우에는 의료법에 따라 한방의료사업허가를 취득한 한방의원(진단서 발행 가능한 한의원)에서 치료받는 경우에 한하여 인정한다.
한방치료비는 침술비용 및 치료목적용 한방비용 만을 인정하며 어떠한 경우에도 보신을 위한 보약재, 고가품(웅담, 녹용 등)의 약재는 인정하지 아니한다.
㉴ 식대
입원의 경우 피보험자분에 한하여 인정한다.
(나) 다수보험계약 중복시 분담액
① 개념
다수 보험계약이라 함은 원칙적으로 상해의료실비를 담보하는 모든 보험종목을 포함하여야 하나 본 지침서상에서는 동일한 사업방법서의 적용을 받는 보험으로 제한하기로 한다.
② 의료비 보험금 지급방법
상해의료실비를 담보하는 다수 보험계약이 체결되어 있는 경우 의료비 보험금은 각 보험계약별로 분담하여 지급한다. 이는 실손보상 개념으로 부당이익을 방지하기 위함이다.
③ 분담방식
의료비 보험금을 지급할 경우, 다수보험계약(중복보험)이 체결되어 있고, 그 각각의 보험계약에 대하여 다른 보험계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 의료비를 초과하였을 때에는, 당해 계약에 의한 보상책임액의 상기합계액에 대한 비율에 따라 의료비보험금을 지급한다.
이를 산식화하면(ⓐ〈 ⓑ일 때)

                          이 보험 계약의 보상책임액
의료비ⓐ ×  ───────────────────  =  분담의료보험금
                  다수보험계약의 보상책임액의 합계액ⓑ

이 산식은 상해보험의 손해보험적 측면에서의 의료비보험금의 실손보상성을 의미하는 것으로 볼 수 있다.

(다) 의료비 비례보상

직업, 직무변경이 있었음에도 불구하고 이를 통지하지 않은 상태에서 직업, 직무의 변경과 관련하여 상해가 발생한 경우 다음과 같이 비례보상하되 발생진료비 총액은 어떠한 경우에도 보험가입금액을 한도로 한다.

                                                   변경전 해당보험 요율
지급보험금 = 발생진료비 총액 ×   ──────────────
                                                   변경후 해당보험 요율

(라) 타보험처리시의 의료비 보상
① 자동차보험
㉮ 자손사고
자동차보험 처리내용과는 관계없이 보험가입금액 한도내에서 발생진료비 총액을 지급한다.(자보 보험금 + 본인부담금)
㉯ 대인사고
자동차보험 처리금액을 확인한 후 해당금액을 지급한다.
(자손사고와 마찬가지로 보상처리후 본인이 자부담한 금액은 지급한다.)
② 산재보험
근로복지공단에서 보험급여확인원을 징구하여 요양급여란에 기재된 금액을 지급한다.

(마) 의료보험 가입자 특별약관 가입시의 의료비보험금
신계약의료비(2003.10. 1이후 가입한 계약)와 동일한 방식으로 보상한다.

(바) 보험금의 지급
① 의료비 보험금은 보험가입금액을 한도로 한다.
② 어떠한 경우에도 피해일로부터 180일을 초과한 치료비는 보상하지 아니한다.

(2) 신계약의료비(2003.10. 1이후 가입한 계약)
구계약과는 달리 국민건강보험을 적용받아 본인이 부담한 금액을 담보한다. 그 외의 내용은 구계약과 대동소이하다.

(가) 의료실비 지급범위
국민건강보험수가를 적용받은 경우 조합부담금을 제외한 본인 부담금을 지급한다.

(나) 보상하지 아니하는 의료비
① 한약재 등의 보신용 투약비용
② 병실료 차액(실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액). 다만, 의사가 치료상 부득이 기준병실보다 입원료가 비싼 병실(이하 상급병실이라함)에 입원하여야 한다고 판단하여 상급병실에 입원한 경우에는 예외로 하며, 병실의 사정으로 부득이 상급병실에 입원하였을 때에는 7일의 범위내에서 예외로 한다.
③ 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용

(다) 의료실비 지급방법
진료비중 본인부담금은 법정급여와 비법정급여로 구분되어지나, 법정급여, 비법정급여를 묻지 아니하고 의료실비라는 개념에서 전액보상한다.

(라) 일반수가 적용시 보상
자동차 사고, 산재사고 등 부득이한 사정으로 국민건강보험수가를 적용받지 못한 경우에는 발생진료비 총액의 50% 해당액을 지급한다.

(마) 다수보험계약
① 구계약과 신계약이 같이 있는 경우
총의료비에서 구계약 지급 보험을 제한 금액을 분담 보상
예) 총 발생의료비 500만원 구계약 A 가입금액 100만, 구계약 B 가입금액 100만, 신계약 C 가입금액 100만, 신계약 D 가입금액 100만인 경우
국민건강보험 적용시(본인부담율 40%)
구계약 A : 100만
구계약 B : 100만
신계약 C :  60만
신계약 D :  60만
산식 : 500만 - 100만 -100만 = 300만
         300만 × 40% = 120만

자동차보험 적용시
구계약 A : 100만
구계약 B : 100만
신계약 C :  75만
신계약 D :  75만
산식 : 500만 - 100만 -100만 = 300만
         300만 × 50% = 150만

② 신계약만 있는 경우
구계약 분담 방식과 동일한 방식으로 보상