[고지의무] 케이스별 고지의무 위반사례

아래의 내용은 보험감독원이 소비자에게 주의를 요하는 사항에 대해 ,의료실비보험  고지의무로 인한 분쟁사례입니다.

금융감독원이 주의를 요하는 사항입니다.


- 고지는 누가 해야 하는가?  -

【 사례 】
K氏는 모친 앞으로 생명보험에 가입하고자 보험설계사로 근무하고 있는 조카를 불러 보험계약을 체결하였으나, 최근 모친이 간 기능에 이상이 생겨 병원치료를 받은 사실을 보험설계사에게 구두로만 알린 채 청약서에는 기재하지 않았음

 ☞ 고지를 받을 권한이 인정되지 않는 보험설계사에게 구두로만 알렸으므로 보험회사는 계약전 알릴의무 위반을 이유로 해당 보험계약을 해지처리

 
유의사항
계약전 알릴의무는 보험회사와 보험계약을 체결하는 보험가입자 또는 보험대상자(피보험자)가 부담함
따라서 보험가입자와 보험대상자가 서로 다른 경우에도 보험회사가 청약서상 질문하는 사항에 대하여 각각 사실대로 알려야 함

아울러, 보험가입자 등은 알릴의무를 수령할 권한이 있는 보험대리점 등에게 알릴의무를 이행하여야 하며, 보험설계사는 통상 권한이 인정되지 않으므로 청약서를 통해 알릴의무를 이행하여야 함

사례와 같이 보험설계사에게 과거병력을 구두로 알리는 경우 계약전 알릴의무를 이행한 것으로 보지 않는 점을 유의해야함,

또한, 보험가입자(K氏)가 보험대상자(모친)의 병력을 알면서도 그 사실을 청약서에 기재하지 않는 경우 보험가입자가 알릴의무를 위반한 것으로 인정됨을 유의

 - 고지는 어떤방식으로 하는가? -

【 사례 】

평소 건강보험에 관심을 갖고 있던 L氏는 회의도중 걸려온 乙보험회사 텔레마케터의 보험가입 권유 전화를 받고 곧바로 청약절차를 진행하였으나, 바쁜 와중에 텔레마케터의 전화상 질의에 즉답을 하다보니 과거에 고혈압 약을 복용하였던 사실을 알리지 않고 보험에 가입하였고, 가입 1년 만에 뇌졸중으로 입원치료를 받고 보험금을 청구

 ☞ 과거 고혈압으로 투약치료를 받은 사실을 알리지 않았으므로 乙보험회사는 계약전 알릴의무위반으로 보험계약을 해지처리하고 뇌졸중 입원과 관련한 보험금의 지급을 거절

유의사항
보험가입자는 보험계약 청약시 보험회사가 제시하는 청약서상의 질문사항에 답변내용을 기재하는 방식으로 계약전 알릴의무를 이행하도록 하고 있으며,

 TM(Tele-Marketing)으로 청약하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 텔레마케터의 전화상 질의에  대하여 답변하고 이를 녹취하는 방식으로 계약전 알릴의무를 이행하여야 하므로 답변에  신중하여야 함

 보험설계사를 대면한 상태에서 청약하는 경우..청약서상 질문사항을 직접 확인하고 병력 등을 알릴 수 있으나,

사례와 같이 TM 등 전화로 보험상품에 가입하는 경우, 텔레마케터의 전화상 질의에 즉답을 하는 방식으로   청약이 진행되므로 과거병력 등을 미처 알리지 못할 가능성이 있음에 유의해야 하며, 전화가입의 경우 보험회사는 고지사항에 대한 통화내용을 녹취하므로 추후에 고지사항에 대한 재확인이 가능함

【 사례 】

H氏는 ’07.6월 위암 수술을 받은 후 甲보험회사에 암 보험금을 청구하였으나, 甲보험회사는 H氏가 보험에  가입하기 3년 전에 위염으로 장기간 치료를 받은 사실이 있음에도 보험계약 청약시 이를 보험회사에 알리지  않았다는 이유로 보험금 지급을 거절

 ☞ 과거 위염으로 진단후 장기간 투약치료한 사실은 보험회사에 알려야 할 ‘중요한 사항’에 해당하므로 甲사가 보험금 지급을 거절
 

유의사항
보험가입자는 청약시 과거 병력 등 보험회사가 질의하는 내용 중 ‘중요한 사항’에 대하여 고지할 의무가 있음,

‘중요한 사항’이란..
보험회사가 그 사실을 알았다면 보험계약을 하지 않거나 조건부로 인수하는 등 계약 체결여부에 영향을 미치는 사항으로 ..
실무상 보험계약 청약서에 ‘중요한 사항’에 대한 설명과 함께 주요병력 등을 기재한 질문표를 두고 있음

보험사가 청약서의 질문표에서 과거 병력 등 서면으로 질문(TM, 홈쇼핑 등의 경우 구두질의)한 사항에 대해서는 사실대로 알려야 하며
(최근 5년 이내 질병치료 사실 )

알리지 아니하거나 사실과 다르게 알린 경우에는 계약해지 및 보험금 지급거절 등 불이익을 받을 수 있음에 유의


- 보험회사에 무엇을 알려야 하는가?-

【 사례 】

J氏는 ’05.8월 보험에 가입하면서 2년 전 당뇨로 진단․치료받은 사실이 있음에도 가입 당시 乙보험회사에  이를 알리지 않은 사실은 인정하고 있으나, 계약전 알릴의무를 위반하였다고 해서 보험금을 지급하지 않는  것은 부당하다고 주장

 ☞ 계약전 알릴의무를 위반한 경우 보험가입자 J氏에게 사고가 발생했는지 여부와 관계없이 乙보험회사는 보험계약을 해지할 수 있으며, 계약전 알릴의무 위반사항과 관련된 사고가 발생할 경우 J氏는 보험금을 지급받을 수 없음

알아둘 사항
보험회사는 계약전 알릴의무를 위반한 경우 보험계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있음
다만, 이 경우 보험회사는 계약전 알릴의무 위반사실 뿐만 아니라
계약전 알릴의무 사항이 중요한 사항에 해당된다는 사실 및 계약처리 결과를 보험가입자에게
서면으로 알려야 하며, 보험회사가 보험계약을 해지하는 경우에는 해약환급금 또는 이미 납입한 보험료를 지급함


계약전 알릴의무를 위반하더라도 보험금을 지급에 대한 경우 ?

【 사례 】

P氏는 갑상샘암으로 진단받고 보험금을 청구하였으나, 甲보험회사는 P氏가 보험에 가입하기 3년 전에 고지혈증으로 진단받고 수개월간 약물치료를 받았음에도 이를 甲보험회사에 알리지 않았으므로 계약전 알릴의무 위반으로 보험계약을 해지처리

 ☞ 장기간 고지혈증으로 치료받은 사실은 보험회사에 알려야 할 ‘중요한 사항’이므로 P氏의 계약전 알릴의무 위반사실은 인정되나, 계약전 알릴의무 위반사실(고지혈증 불고지)과 보험금 지급사유(갑상샘암 진단)간에 인과관계가 없으므로 甲보험회사는 보험금을 지급

알아둘 사항
일반적으로 보험회사는 계약전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하는 경우 보험금을 지급할 책임이 없음...
다만, 위 사례와 같이 계약전 알릴의무 위반사실이 보험금 지급사유 발생과 무관하다면 계약전 알릴의무 위반으로 보험계약을 해지하더라도 이미 발생한 사고에 대한 보험금은 지급해야 함


- 계약전 알릴의무를 위반하면 언제나 계약이 해지되는지 문제 -

【 사례 】

'04.4월 M氏는 교통사고로 입원치료를 받고 보험금을 청구하였으나, 乙보험회사는 보험가입 전에 왼쪽 눈이 실명된 것을 알리지 않았다는 이유로 보험계약을 해지처리하였는데, M氏는 보험가입시 보험설계사가 청약서를 보여주지도 않았으므로 보험회사는 보험금을 지급해야 한다고 주장

 ☞ M氏를 방문한 보험설계사가 청약서 및 고지사항을 임의로 기재하였다면, 가입자에게 건강상태에 대하여 응답할 기회를 부여하지 않은 것이므로 보험회사는 계약전 알릴의무 위반사실이 있다 하더라도 보험계약을 해지할 수 없음

 

【 사례 】

Y氏는 척추부위에 지방육종이 발병하여 보험금을 청구하였으나, 甲보험회사는 Y氏가 보험가입 1년 전에 지방육종(악성종양) 진단을 받은 사실이 있음에도 청약서상 질문표에 지방종(양성종양)으로만  고지하였다는 이유로 보험계약을 해지처리

 ☞ 의료지식이 충분하지 않은 Y氏가 정확한 질병명은 아니지만 유사한 질병명 및 구체적인 치료사실을 알려주었음에도 甲보험회사가 추가 확인을 하지 않은 것은 甲보험회사의 중대한 과실에 해당하므로 보험계약을 해지처리할 수 없음

☞ 참고판례 : 보험가입자의 고지내용이 세부적으로는 사실과 다소 다르더라도 그 내용이 대체적으로 진실에 부합하다고 인정될 경우 계약전 알릴의무 위반으로 보기는 어려움(서울고등법원 2001 판례)

※ 외국에서도 보험가입자의 고지내용이 불충분하더라도 전체적으로 사실이면 충분하다고 하는 원칙(Doctrine of non-disclosure)을 적용하여 보험가입자를 보호

알아둘 사항
보험가입자가 계약전 알릴의무를 위반한 경우 보험사는 보험계약을 해지할 수 있으나, 다음과 같은 경우에는 보험계약을 해지할 수 없음

-  보험회사가 보험계약을 해지할 수 없는 사유 -
㉮ 보험회사가 계약시에 계약전 알릴의무 위반 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못하였을 때

㉯ 보험회사가 계약전 알릴의무 위반 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 보장이 시작된 날로부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고
    2년이 지났을 때

㉰ 보험회사가 건강진단서 등 건강상태를 알 수 있는 자료를 근거로 보험계약이 체결되었음을 알려준 때
    (예를 들어, 보험의(保險醫)로부터 건강진단을 받고 보험계약을 체결한 경우)

㉱  보험설계사 등이 계약전 알릴의무사항을 임의로 기재한 경우

※ 보험 가입을 할때는 위의 사항을 잘 숙지하여 보험 가입 효력을 유지하시기 바랍니다.

금융감독위원에는 소비자를 위해 보험에 대한 자세한 정보와 내용을  공시하거나 게재하고 있습니다. -> http://www.fss.or.kr