치명적 질병보험(Critical Illness; 이하 CI보험)은 국내에서 2002년 최초로 개발·판매되고 있으나, CI보험의 보장질병에 대한 소비자의 이해도가 낮고 기존 건강보험 등과의 차이점에 대한 인식도 부족하여, 금융감독원 자료를 참고삼아 CI보험에 대한 소비자의 이해를 도와 계약자의 불이익을 예방하고자 금번 자료를 작성하였음
CI보험이란?
CI보험의 정의
CI보험이란 종신보험에 CI보장을 결합하여 중대한 질병이나 수술 등 발생시 치료자금 용도로 사망보험금의 일부를 선지급하는 보험상품임
일반적인 보험상품은 질병의 종류만으로 보장여부를 구분하지만, CI보험은 질병의 종류와 함께 심도(예: 중대한 암 對 치료가 손쉬운 암)에 따라서도 보장여부를 판단하고 있음
사유 동일한 질병이라도 중증의 질병은 더 많은 치료비용이 필요함
CI보험의 보험금 지급대상 [예시]
중대한질병 : 중대한 암, 중대한 뇌졸중, 중대한 급성심근경색증, 말기신부전증, 말기간질환, 말기폐질환 중대한수술 : 관상동맥우회술, 대동맥류인조혈관치환수술, 심장판막수술, 5대장기(간,신장,심장,췌장,폐) 이식수술 중대한부식 : 신체표면의 최소 20% 이상의 부식을 입은 경우 중대한화상 : 신체표면의 최소 20% 이상의 3도 화상을 입은 경우
“중대한”의 정의 : 회사별 판매약관에 따라 일부 다르나, 중대한 암의 경우 통상 악성종양세포의 침윤파괴적 증식이 있고
종양의 크기가 일정기준 이상인 암에 한정(단, 피부암, 초기 전립샘암, 갑상샘암 등 제외
보험금 지급구조
CI보험은 중대한 질병이나 수술 등 발생시 사망보험금의 일부(50%～80%)를 사망전에 미리 지급하는 구조임
사유 사망에 이를 수 있는 중대한 질병에 걸린 보험대상자에게 고액의 보험금을 사전에 제공하여 치료에 전념할 수 있게 하기 위함
CI보험의 보험금 설계구조
CI보험금 : CI보험금의 지급사유가 발생하면 사망보험금의 50%～80%를 선지급
사망보험금 : 사망시 기지급 CI보험금을 제외한 나머지 사망보험금을 지급
단, CI보험금 지급사유 미발생시, 사망보험금의 100%를 사망후 지급
CI보험의 실체!!
암, 뇌졸중 등 진단시 항상 CI보험금을 지급받는 것은 아니다.
[#M_더보기|접기|기존의 건강보험은 암, 뇌졸중의 통상적 정의를 그대로 사용하지만, CI보험에서는 “중대한 질병/중대한 수술/중대한 화상 및 부식”의 정의를 질병의 심도를 반영하여 약관에 별도로 구체적으로 규정하여 암, 뇌졸중 등의 진단서를 발급받은 경우에도 CI보험 약관의 정의에 부합하지 않은 경우에는 보험금 지급이 거절될 수 있음
보장대상 질병의 정의 비교(예시)
일반 건강보험
CI보험 (중대한 질병)
중대한 암
정상적인 조직 세포가 각종 물리적·화학적·생물학적인 암원성 물질의 작용 또는 요인에 의해 돌연변이를 일으켜서 과다하게 증식하는 증상
악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양
(초기 전립샘암 등 일부 암 제외)
중대한 뇌졸증
뇌의 혈액순환장애에 의하여 일어나는 급격한 의식장애와 운동마비를 수반하는 증상 (진단이후 마비증상의 호전등은 보험금 환수와는 상관없음)
거미막밑출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내 출혈, 뇌경색이 발생하여 뇌혈액순환의 급격한 차단이 생겨서 그 결과 영구적인 신경학적결손이 나타나는 질병
중대한 급성심근경색증
3개의 관상동맥 어느 하나라도 혈전증이나 혈관의 빠른 수축 등에 의해 급성으로 막혀서 심장의 전체 또는 일부분에 산소와 영양 공급이 급격하게 줄어듦에 따라 심장 근육의 조직이나 세포가 괴사하는 증상
관상동맥의 폐색으로 말미암아 심근으로의 혈액공급이 급격히 감소되어 전형적인 흉통의 존재와 함께 해당 심근조직의 비가역적인 괴사를 가져오는 질병
(영구적으로 호전증상이 없어야 함)
건강보험은 약관에서 질병의 정의를 별도로 정하지 않고 다른 보험의 정의를 그대로 사용
⇒ 보험소비자는 CI보험 가입시, 보험안내자료 및 약관 등을 통해 보장대상 질병의 종류와 정의를 미리 확인하는 것이 바람직함
CI보험 가입전에 보장범위 및 금액을 건강보험과 비교해야 한다.
CI보험은 중대한 질병 등에 대해 고액보장을 미리 받을 수 있는 장점이 있지만, 보장범위는 건강보험(또는 실손의료보험)에 비해 훨씬 제한적임.
건강보험은 다양한 질병으로 인한 진단, 입원, 수술 보험금을 지급하는 반면, CI보험은 중대한 질병의 진단과 중대한 수술 및 화상·부식에 대해서만 보장(사망보험금 일부 선지급)함.
보험금 지급대상 비교
CI보험
건강보험
실손의료보험
중대한 질병
중대한 수술
중대한 화상 및 부식
통상 약관상 정한 질병이나 상해에 따른 입원, 수술, 진단비등이 대상이 됨.
질병 또는 상해로 인해 의료기관에서 치료목적으로 발생한 의료비가 대상.
따라서, CI보험 가입전에 CI보험과 건강보험의 보장범위 및 금액을 비교한 후 자신의 보험가입 목적이 어느 보험에 적합한지 여부를 따져보는 것이 바람직함
참고로, 생명보험사 또는 생명보험협회 인터넷 홈페이지를 통해 판매중인 보험상품의 보장내용과 금액 등을 간편하게 확인가능
CI보험은 동일 가입금액의 종신보험보다 보험료가 비싸다.
CI보험은 중대한 질병 등이 발생시 총보험금에서 사전에 약정된 비율만큼을 선(先)지급하는 형태의 종신보험으로 보험수익자가 보험기간중 수령할 수 있는 보험금 총액은 CI보험(선지급보험금 + 사망보험금)이나 종신보험(사망보험금)이 서로 동일함 그러나 CI보험은 중대한 질병 등이 발생하면 이후 보험료 납입이 면제되고, 일부 CI보험금을 선지급 받을 수 있는 등의 장점이 있어 보험료가 종신보험보다 약 30~40% 높음
종신보험과 CI보험 보험료 수준 비교
종신보험
50% 선지급형 CI보험
80% 선지급형 CI보험
229,000원
303,000원 - 종신보험의 132.3%상승
337,000원 - 종신보험의 147.2%상승
조건 : 남자 40세, 총 보험금 1억원
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CI보험 관련 민원사례
중대한 뇌졸증 관련사례
1. 민원 배경
▣ 민원인은 2005년 11월에 CI보험에 가입하였는데 2007년 2월에 ‘자발성 거미막밑출혈’ 로 입원하여 뇌동맥류 경부 결찰술*을 받고 나서 보험사에 중대한 뇌졸중에 대한 CI보험금을 청구 하였으나, 보험사가 CI보험 약관에서 정하고 있는 ‘중대한 뇌졸중’ 의 정의에는 해당되지 않는다는 이유로 CI보험금 지급을 거절하자 민원을 제기하였음
뇌동맥류 경부 결찰술 : 고무 밴드나 링 따위로 난관이나 정관, 동맥 따위를 묶는 수술법 ※ 중대한 뇌졸중 : 거미막밑출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내 출혈, 뇌경색이 발생하여 뇌혈액 순환의 급격한 차단이 생겨서 그 결과 영구적인 신경학적 결손이 나타나는 질병
2. 금융감독원 판단 ▣ 치료병원의 진단서에 의하면, 민원인은 자발성 거미막밑출혈로 개두술 및 뇌동맥류 경부 결찰술을 시행받았으나 현재 비교적 명료한 의식수준 보이고 있으며 특이한 신경학적 결손은 보이지 않고 있는 상태로 확인되어 CI보험 약관에서 정하고 있는 ‘중대한 뇌졸중’의 정의에는 해당되지 않는다고 판단 하였음
CI보험의 중대한 뇌졸증 범위 : 약관상 중대한 뇌졸중은 영구적인 신경학적 결손이 나타나야 함
CI보험 관련 의학용어
구 분
의학 용어
내 용
중대한 암
침윤파괴적 증식
암조직이 처음 발생한 부위의 주변조직을 파고 들어가며 증식하는 현상
인간면역
바이러스(HIV) 감염과 관련된 악성종양
인체면역바이러스 감염이 되면 면역이 저하되기 때문에 악성종양이 잘 생김. 카포시 육종(C46)이 대표적
전암병소
방치하면 악성종양 즉 암으로 전환할 가능성이 높은 병소
거미막밑출혈
뇌 실질을 감싸고 있는 경막, 지주막, 연막 등 3개의 뇌막중에서중간에 있는 지주막과 연막 사이에 있는 지주막밑 공간에서 뇌동맥이 터지면서 출혈이 일어난 현상
뇌내출혈
갑자기 뇌혈관이 터지며 뇌 안에 피가 고이는 현상
중대한 뇌졸중
일과성
허혈발작
뇌순환혈액량의 감소로 인해 일시적으로 마비, 실어 증상 등이 나타나고 24시간 이내에 증상이 완전히 없어지는 것
가역적 허혈성 신경학적 결손
뇌에 공급되는 혈액량의 부족으로 인하여 언어장해, 운동실조, 감각이상, 마비 등의 증상이 일시적(약 24시간~72시간 이내)으로 나타나는 것
중대한
급성심근경색증
CK-MB, Troponin
대표적인 심근 바이오마커로서 대부분 심근경색 발병 후 수시간 내에 검출되며, 보통은 24시간 내에 최대치를 보임(심근이 파괴되면서 심근세포내의 효소가 혈중으로 유리되어 혈중 심근효소 수치가 상승)
* Troponin은 CI보험에서 인정하는 심근효소는 아님
비가역적
원인이 제거되어도 본래의 상태로 돌아가지 않는 것
기타
간성뇌병증
간질환으로 인해 뇌의 기능에 이상이 오는 증상
카테터
체강(늑막강, 복막강) 또는 관상․낭상기관(소화관, 방광 등)․혈관 내용액의 배출 측정 및 검사, 수술 등을 위해 사용되는 시술기구로서 고무 또는 금속제의 가는 관(튜브)
9의 법칙
화상면적을 판정하는 판정법 중의 하나로서 신체의 면적수치를 9의 배수로 측정하는 방법
FEV 1 검사
1초 동안의 노력 호기량으로서 최대한 폐를 부풀렸다가 힘껏 뱉는 공기량 중 1초 동안 나오는 공기량으로 3,900cc정도가 정상
CI보험 약관 - 중대한 질병 중대한수술 중대한 화상...대체 이게 뭐길래 말이 많나??
Ⅰ. “중대한 질병”의 정의
1. 중대한 암(Critical Cancer)
① “중대한 암”이라 함은 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양을 말하며, 다음 각호에 해당하는 경우는 보장에서 제외합니다.
1. 다음의 가. ~ 바.에 해당하는 악성종양
가. 악성흑색종(melanoma) 중에서 침범정도가 낮은 (Breslow 분류법상 그 깊이가 1.5mm 이하인 경우를 말합니다) 경우
나. 초기전립샘암("초기 전립샘암"이란 modified Jewett 병기분류상 stage B0 이하 또는 1992년 TNM병기상 T1c 이하인 모든 전립샘암을 말합니다)
다. 갑상샘의 악성신생물(C73)
라. 인간면역바이러스(HIV)감염과 관련된 악성종양(단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염과 관련된 악성종양은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외)
마. 악성흑색종(melanoma) 이외의 모든 피부암(C44)
바. 「중대한 질병 및 수술 보장개시일」 전일 이전에 발생한 암이 「중대한 질병 및 수술 보장개시일」이후에 재발되거나 전이 된 경우
2. 병리학적으로 전암병소(premalignant condition or condition with malignant potential), 상피내암(carcinoma in-situ), 경계성종양 등 "중대한 암"에 해당하지 않는 질병
3. 신체부위에 관계없이 병리학적으로 현재 양성종양인 경우
② 암의 진단확정은 해부병리 전문의사 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.
③ 상기의 진단이 가능하지 않을 때에만 보험대상자(피보험자)가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 의사가 작성한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
2. 중대한 뇌졸중(Critical Stroke)
① "중대한 뇌졸중"이라 함은 거미막밑출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내출혈, 뇌경색(증)이 발생하여 뇌혈액순환의 급격한 차단이 생겨서 그 결과 영구적인 신경학적결손이 나타나는 질병을 말합니다.
② 제1항의 뇌혈액순환의 급격한 차단은 의사가 작성한 진료기록부상의 전형적인 병력을 기초로 하여야 하며, 영구적인 신경학적결손이란 주관적인 자각증상(symptom)이 아니라 신경학적검사를 기초로 한 객관적인 신경학적증후(sign)로 나타난 장애로서 별표 3 장해분류표에서 정한 "신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때"의 지급률이 25% 이상인 장해상태[장해분류별 판정기준 13. 신경계·정신행동 장해 가. 장해의 분류 1. 및 나. 장해판정기준 1) 신경계 ①,③에 따라 판정함]를 말합니다.
③ "중대한 뇌졸중"의 진단확정은 뇌전산화단층촬영(Brain CT Scan), 핵자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET scan), 단일광자전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사를 기초로 영구적인 신경학적 결손에 일치되게 "중대한 뇌졸중" 에 특징적인 소견이 발병 당시 새롭게 출현함을 근거로 하여야 합니다.
④ 일과성허혈발작(transcient ischemic attack), 가역적허혈성신경학적결손(reversible ischemic neurological deficit)은 보장에서 제외합니다. 또한, 다음과 같은 뇌출혈, 뇌경색은 보장에서 제외합니다. 1. 외상에 의한 경우
2. 뇌종양으로 인한 경우
3. 뇌수술 합병증으로 인한 경우
4. 신경학적결손을 가져오는 안동맥(ophthalmic artery)의 경우
3. 중대한 급성심근경색증(Critical Acute Myocardial Infarction)
① "중대한 급성심근경색증"이라 함은 관상동맥의 폐색으로 말미암아 심근으로의 혈액공급이 급격히 감소되어 전형적인 흉통의 존재와 함께 해당 심근조직의 비가역적인 괴사를 가져오는 질병으로서 발병 당시 다음의 2가지 특징을 모두 보여야 합니다. 1. 전형적인 급성심근경색 심전도 변화(ST분절, T파, Q파)가 새롭게 출현
2. CK-MB를 포함한 심근효소의 발병당시 새롭게 상승(단, Troponin은 제외)
② 안정협심증, 불안정협심증, 이형협심증을 포함한 모든 종류의 협심증은 보장에서 제외합니다.
③ 혈액 중 심장효소만으로 급성심근경색증 진단을 내린다든지 심전도검사 만으로 급성심근경색증 진단을 내리는 경우는 보장에서 제외되며 또한 심초음파검사나 핵의학검사, 자기공명영상, 양전자방출단층촬영술등을 기초로 급성심근경색증 진단을 내리는 경우도 보장에서 제외하며, 심근의 미세경색이나 작은 손상(Myocardial Microinfaction or Minimal Myocardial Damage)도 보장에서 제외합니다.
4. 말기신부전증(End Stage Renal Disease)
"말기신부전증"이라 함은 양쪽 신장 모두가 만성적으로 비가역적인 기능부전을 보이는 말기신질환(End Stage Renal Disease)으로서, 보존요법으로는 치료가 불가능하여 현재 혈액투석이나 복막투석을 받고 있거나 받는 경우를 말하며, 일시적으로 투석치료를 필요로 하는 신부전증은 제외합니다.
5. 말기간질환(End Stage Liver Disease)
① "말기간질환"이라 함은 간경변증을 일으키는 말기의 간질환을 말하며, 다음의 3가지 특징을 모두 보여야 합니다. 1. 영구적인 황달(jaundice)
("영구적인 황달"이란 혈청 빌리루빈 검사 수치가 3mg/dl 이상 보여야 합니다.)
2. 복수(ascites)
3. 간성뇌병증(hepatic encephalopathy)
② "말기간질환"의 진단확정은 정기적인 이학적 검사, 혈액검사, 영상검사(초음파 등) 등을 포함한 검사결과, 소견서, 진료기록 등으로 확인가능하여야 합니다.
6. 말기폐질환(End Stage Lung Disease)
① "말기폐질환"이라 함은 만성호흡부전을 일으키는 폐질환의 악화된 상황으로서 다음 2가지 특징을 모두 보여야 합니다. 1. 폐기능 검사에서 1초간 노력성 호기량(Forced Expiratory Volume in 1 second ; FEV1.0)이 정상예측치의 25% 이하
2. 저산소증으로 인하여 영구적인 산소공급 치료를 요구 (동맥혈가스분석 결과 PaO2 수치가 60mmHg 이하)
② "말기폐질환"의 진단확정은 정기적인 폐기능검사, 흉부X선검사, 동맥혈가스분석검사 등의 검사결과, 소견서, 진료기록 등으로 확인가능하여야 합니다.
Ⅱ. “중대한 수술”의 정의
1. 관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Graft, CABG)
① "관상동맥우회술"이라 함은 관상동맥질환(Coronary Artery Disease)의 근본적인 치료를 직접 목적으로 하여 개흉술을 한 후 대복재정맥(greater saphenous vein), 내유동맥(internal mammary artery) 등의 자가우회도관을 협착이 있는 부위보다 원위부(遠位部)의 관상동맥에 연결하여 주는 수술을 말합니다.
② 그러나 카테터를 이용한 수술이나 개흉술을 동반하지 않는 수술은 모두 보장에서 제외합니다. 예) 관상동맥성형술(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA), 스텐트삽입술(Coronary Stent), 회전죽상반절제술(Rotational Atherectomy)
2. 대동맥류인조혈관치환수술(Aorta Graft Surgery)
① "대동맥류인조혈관치환수술"이라 함은 대동맥류의 근본적인 치료를 직접목적으로 하여 개흉술 또는 개복술을 한 후 반드시 대동맥류 병소를 절제(excision)하고 인조혈관(graft)으로 치환하는 두가지 수술을 해주는 것을 의미합니다. 여기에서 "대동맥"이라 함은 흉부 또는 복부 대동맥을 말하는 것으로 대동맥의 분지(branch)동맥들은 제외됩니다.
② 단, 하기와 같이 카테터를 이용한 수술들은 보장에서 제외합니다. 예) 경피적혈관내대동맥류수술(percutaneous endovascular aneurysm repair)
3. 심장판막수술(Heart Valve Surgery)
① "심장판막수술"이라 함은 심장판막질환의 근본적인 치료를 직접목적으로 하여 다음의 두가지 기준 중 한가지 이상에 해당하는 경우입니다. 1. 반드시 개흉술 및 개심술을 한 후 병변이 있는 판막을 완전히 제거한 뒤에 인공심장판막 또는 생체판막으로 치환하여 주는 수술
2. 반드시 개흉술 및 개심술을 한 후 병변이 있는 판막에 대해 판막성형술(valvuloplasty)을 해주는 수술
② 그러나 하기와 같은 수술들은 보장에서 제외합니다. 1. 카테터를 이용하여 수술하는 경우
예) 경피적 판막성형술(percutaneous balloon valvuloplasty)
2. 개흉술 또는 개심술을 동반하지 않는 수술
4. 5대장기이식수술(5 Major Organ Transplantation)
① "5대장기이식수술"이라 함은 5대장기의 만성부전상태로부터 근본적인 회복과 치료를 목적으로 관련법규에 따라 정부에서 인정한 장기이식 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에서 간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에 대하여 장기이식을 하는 것으로 타인의 내부 장기를 적출하여 장기부전상태에 있는 수혜자에게 이식을 시행한 경우에 대한 수술을 말합니다.(단, 랑게르한스 소도 세포 이식수술은 보장에서 제외합니다.)
Ⅲ. “중대한 화상 및 부식”의 정의
① "중대한 화상 및 부식"이라 함은 화상 및 부식이 ‘9의 법칙(Rule of 9’s)’ 또는 ‘룬드와 브라우더 신체 표면적 차트(Lund & Browder body surface chart)’에 의해 측정된 신체표면적으로 최소 20%이상의 3도 화상 또는 부식을 입은 경우를 말하며, 단 ‘9의 법칙 또는 ‘룬드와 브라우더 신체 표면적 차트’ 측정법처럼 표준화되고 임상학적으로 받아들여지는 다른 신체표면적 차트를 사용하여 유사한 결과가 나온 것도 인정합니다.
② "중대한 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)"의 진단확정은 의료법 제3조 및 제5조의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의사 제외) 자격을 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다
