고지의무 위반에 따른 계약해지의 요건

일반적으로 보험사들이 보험금을 지급하지 않는 가장 많은 사례가 바로 고지의무를 위반하였다는 것이다.
예를 들자면 보험가입전에 위염으로 치료받은 적이 있는데 이를 보험회사에 알리지 않고 암보험에 가입한 후 가입일로부터 2년이 경과하지 않은 어느 시점에 위암으로 진단을 받았다면 보험사가 보험금을 지급할 것인가?

물론 보험사마다 처리가 다를 수 있지만 많은 수의 보험사가 아마도 위암에 대한 보험금을 지급하지 않을 것이다.
그 이유는 보험 가입전 위염 치료사실을 알리지 않았으니 고지의무를 위반한 것이고, 위염과 위암의 인과관계는 100%는 아니라도 어느 정도 의학계에서 인정하는 부분이 있기 때문에 보험금을 지급하지 않고 보험은 해지한다.

암을 대비해서 가입한 암보험이 우리나라 국민이라면 거의 대부분이 지니고 있는 위염때문에 수천만원에 달하는 암보험금을 한푼도 지급받지 못한다면 과연 이러한 보험사의 처리가 정당한 것인가? 그것을 지금부터 알아보고자 한다.

고지의무라는 것을 풀어서 설명해보면

보험계약자 또는 피보험자가 보험계약을 체결함에 있어서 보험회사에 대하여 중요한 사실을 알려야 할 의무이다.

한마디로 고객들이 져야하는 아주 특수한 의무인 것이다. 관련 법조항은 다음과 같다.

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)
보험계약당시에 ①보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 ②중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 ③그 사실을 안날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 ④보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.
상법 제651조의 2(서면에 의한 질문의 효력)
보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.

법조항이라고 해서 어려운 것은 아니다. 필자가 알기 쉽게 밑줄과 원기호를 달았다.
원기호 ①~④이 바로 오늘의 주제 "고지의무 위반에 따른 계약해지의 요건"인 것이다.

먼저 ①을 살펴보면 고지의무 위반에 해당하려면 반드시 보험계약자나 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 고지의무를 이행하지 않았어야 한다는 것인데  고의의 정도는 자신의 건강상태 등이 보험회사에 알려할 정도의 중요한 사항임을 알면서도 알리지 않았을 정도를 말한다. 중과실이란 조금만 주의를 기울였으면 제대로 고지를 하였을 것인데 그 주의를 기울이지 않아서 알리지 못한 것을 말한다. 조금 어려울 수도 있지만 대법원의 판례를 보면 조금더 명확해질 것이다.

대법원에서는 보험계약자 또는 피보험자의 중대한 과실이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다고 판결한 사실이 있다(대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971 판결).

한마디로 풀어서 말하자면 피보험자의 병이 보험사에서 질문한 내용에 해당하는 것은 알지만 자기 임의대로 알리지 않아도 상관없다고 생각하였거나 또는 자신의 병이 보험사에 알려야하는 중요한 사항임을 알지 못한 경우는 모두 중대한 과실에 해당한다는 것이다. 즉, 고지를 하지 않았으면 최소한 중대한 과실에는 해당할 수 밖에 없는 것이다. 자신의 건강상태나 치료병력에 대해서는 세상 누구보다도 자기가 가장 잘 알기 때문이다.

하지만 정말로 내가 치료한 사실이 경미하여 고지할 중요한 내용으로 알지 못하였음을 증명할 방법만 있다면 보험회사에서는 계약해지를 하지 못하겠지만 이러한 증명은 법정에서나 가능할 것이다. 소비자로서는 어려울 뿐이다.

다음 ②를 살펴보면 중요한 사항에 대하여 알리지 않아야 고지의무 위반에 해당한다는 것인데 중요한 사항이 무엇인가 하면 상법 651조의 2(서면에 의한 질문의 효력)에는 보험자(보험회사)가 서면(청약서)으로 질문한 것은 중요한 사항으로 추정한다고 되어 있으므로 보험계약 당시 자기가 작성하는 청약서 질문표는 모두 중요한 사항이 되는 것이다. 참으로 보험가입자들에게 불리한 조항이 아닐 수 없다.

요즘 보험사의 청약서 질문표를 보면 최근 5년 이내에 병원에 간 사실이 있는지를 묻고 있다. 아니 5년동안 온갖 잡다한 병으로 병원에 간것을 모두 기억할 수 있겠는가? 참으로 너무나 불합리한 조항인 것이다.

그러나 다행하게도 중요한 사항에 대한 판단기준은 대법원의 판례에 잘 나타나 있는데 소비자 입장에서는 너무나 중요한 판례이다.

보험계약자나 피보험자가 보험계약 당시에 보험자에게 고지할 의무를 지는 상법 제651조에서 정한 중요한 사항이란, 객관적으로 보험자(보험회사)가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 않든가 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않았으리라고 생각되는 사항을 말한다(대법원 1997. 9. 5. 선고 95다25268 판결).

용어가 조금 어려울 수도 있지만 풀어서 설명하자면 보험상품은 모두 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 이루어지는데 무조건 보험을 승낙하지 않고 건강상태가 불량하거나 직업이 위험한 사람은 보험가입을 거절하는 경우가 있다. 위의 판례에 있는 "계약을 체결하지 않든가"의 뜻은 바로 보험회사가 가입을 거절할 정도의 사항이어야 중요한 사항이라는 의미이다.  "동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않았으리라고 생각되는 사항"이란 건강한 사람에 비해서 보험료를 많이 올려서 받거나 건강이 불량한 특정 부위에 대한 부담보(보장을 하지 않는다) 특약을 부과하는 정도를 말하는 것이다.

여기서 위에서 언급한 사례를 다시 짚어보자

어느 보험사에서 판매하는 암보험을 가입할 때 "위염"을 고지하였다면 그 보험회사에서 암보험 가입을 거절하였을 것인가? 이것을 반드시 따져보아야 한다는 것이다.

대법원 판례대로라면 위염으로 1-2일 약지어먹은 것은 암보험에 가입이 가능하다는 전제에서는 위암보험금을 지급해야만 하는 것이다. 필자가 알기로는 보험가입 1년 정도 전에 위염으로 7일 이내 약을 먹은 것은 대부분 보험가입이 가능하다. 하지만 보험사는 위염치료를 핑계삼아 보험을 해지하고 암보험금을 지급하지 않고 있다. 대부분의 소비자들은 이러한 사실을 모르기 때문에 통하는 것이다.

다음 ③을 살펴보자 보험회사가 고지의무 위반 사실을 안 날로부터 1개월이내, 보험계약일로부터 3년내에 한하여 해지할 수 있다는 의미인데 이러한 기간을 법률 용어로는 제척기간이라 하여 한번 지나가 버리면 보험사에서는 다시는 해지를 할 수 없게되는 아주 중요한 기간이다. 

처음의 사례로 돌아가서 되짚어보면 보험회사가 병원에 조사를 나가서 보험 가입전 위염치료 사실을 밝혀내었을 때 엄밀히 말하면 이날을 안날로 보아야 할 것이다. 그날로부터 1개월 이내에 해지를 하였는가를 따져볼 필요가 있다. 만약 1월 10일 병원에서 위염치료 사실을 밝혀내었다면 보험회사의 해지 통보문이 2월 10일 이전에 도달하였는지를 알아야 한다는 의미이다. 만약 2월 10일이 지난 후에 해지통보문이 도달했다면 법적으로 그 해지는 제척기간이 경과하여 효력이 없게된다. 즉, 보장을 받을 수 있다는 것이다.

여기서 왜 해지통보문이 도달하는 날짜를 기준으로 하느냐면 민법 제111조에 의하면 상대방이 있는 의사표시는 상대방에게 도달하였을 때 비로소 효력이 생긴다는 도달주의를 채택하기 때문이다. 따라서 해지의 효력은 해지통보문이 도달했을 때 비로소 해지가 되는 것이다. 물론 해지통보는 반드시 서면으로 할 것을 요하지는 않지만 보험사 입장에서는 전화통화를 녹음하지 않는 이상 구두로 통보한 것을 증명할 방법이 없기 때문에 모두 등기 우편으로 통보문을 발송하고 있다.

또한, 보험계약일로부터 3년이라는 기간은 생명보험 표준약관과 틀린 부분이다. 약관에는 아마도 이렇게 기재되어 있을 것이다. "보험금지급사유가 발생하지 아니하고 2년" 이것을 보험사는 이렇게 해석한다. 2년이 경과되었지만 2년 내에 입원하거나 수술하면 상법에 표시된 3년간 해지할 수 있다고 말이다. 하지만 이것은 엄밀히 말하여 잘못된 해석이다.

약관에 기재된 "보험금지급사유"에 대하여 보험사 마음대로 해석하기 때문이다. 금감원에서는 보험금지급사유를 적어도 보험이 소멸될 정도는 되어야 한다고 결정한 사례가 있다. 지금은 기억이 가물가물하고 자료를 찾기가 어렵지만 금감원 민원담당자에게 연락만 하면 금방 알 수 있다. 적어도 보험이 소멸될 정도라면 생명보험에서는 사망하거나 장해1급 진단을 받는 정도는 되어야 할 것이고, 암보험이라면 암진단 정도는 되어야 한다는 것이다.

단지 몇일 입원하거나 조그만 수술같은 걸로는 2년 내에 보험금 지급사유가 발생한 것으로 볼 수 없다는 것이다.

하지만 보험사는 이런 내용들을 소비자에게 절대 절대 절대 알려주지 않는다. 소비자들이 알게되면 자기들이 해지할 수 없는 경우가 많이 발생하게 되니까 말이다.

최초의 사례로 되돌아 가보자
위염으로 해지한 시점이 계약일로부터 2년이 지나서라면 기본적으로 제척기간이 경과한 후에 해지한 것이 되는데 그 이유가 2년 내에 위염으로 입원하였기 때문이라거나 2년 내에 다른 병으로 보험금을 지급받은 것을 이유로 한다면 그것은 분명하게 잘못된 해석을 적용한 것이다. 위 사례는 암보험이기 때문에 적어도 보험계약일로부터 2년 내에 암으로 진단받은 사실이 없다면 2년이 지난 후에 고지의무 위반으로 해지할 수 없게 된다.

마지막으로 ④를 보겠다.
보험자(보험회사)가 피보험자의 병력이나 고지할 내용을 알고 있었거나 또는 조금만 주의를 기울이면 알 수있는 거였다면 고지의무 위반으로 계약을 해지할 수 없다는 내용이다.
이말은 보험회사 설계사나 직원의 과실과 관련되는 경우가 많다. 소비자가 보험계약 당시에 위염치료사실이 있는데 써야 하나요 라고 물어보면 인식있는 설계사라면 당연히 쓰세요 라고 말하고 덧붙여 가입여부는 심사를 거친 후에 통보가 될거에요 통보가 없으면 승낙된 겁니다. 라고 안내해야 한다. 하지만 수당에 목매는 설계사는 쓰지말라고 하면서 가입을 유도하게 된다. 이런 것을 고지방해라고 하는데 이때 고지의무 위반의 책임은 설계사와 보험회사 측에 있기 때문에 가입자가 설계사의 고지방해를 증명할 수 있다면 해지는 할 수 없다. 하지만 설계사는 아마도 인정하지 않으려 할 것이다. 그래서 소비자는 또한번 배신감에 치를 떨게된다.

그리고 만약 동일한 보험사에 이미 가입한 보험이 있고 예전에 보험금 받아간 사실이 있다면 그 보험금 받아간 병에 대하여 고지의무를 위반하였다는 사유로 새로운 보험을 해지할 수 없다. 이미 보험금을 받아갈 당시 보험회사는 그 병에 대하여 알고 있는 것이 되기 때문이다. 이부분도 확인이 필요한 것이다.

최초의 사례로 돌아가서 가입자가 이미 과거에 동일한 보험회사에서 위염으로 입원비나 통원비 등을 지급받은 사실이 있고, 암보험은 나중에 가입하면서 위염치료 사실을 고지하지 않았다면 보험사는 위염을 고지하지 않았다는 이유로 보험금을 지급하지 않거나 보험을 해지할 수 없게 된다는 것이다.