📢보험사가 내 병원 기록을 요구한다면?손해사정사가 알려주는 국민건간보험급여 내역 요구 대응법👨‍🏫

안녕하세요 보상스쿨 손해사정사 입니다. 보험금 청구를 했는데 뜬금없이 "보험사가 내 국민건강보험 급여 내역을 달라고 한다?” 이런 요청을 받으면 누구나 당황스러울 수 있습니다. "이걸 꼭 줘야 하나?", "안 주면 보험금에 문제가 될까?" 고민이 앞서죠. 사실 보험사가 요구하는 의도를 제대로 이해하고, 대응 방법을 알면 불필요한 걱정을 덜 수 있습니다.  손해사정사로서 오늘은 이 상황을 어떻게 이해하고 대처해야 할지, 실제 사례와 함께 쉽게 풀어드릴게요.

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📌국민건강보험 급여 내역 : 이게 뭐길래? 

우선, 국민건강보험 급여 내역이 뭔지 알아야겠죠. 급여 내역은 병원에서 받은 진료와 관련해 건강보험공단이 보조한 의료비 내역을 말합니다. 쉽게 말해, 병원에서 진료받고 처방받은 약과 치료 내역이 상세히 기록된 자료입니다.

✅다음과 같은 정보가 포함됩니다

 

• 병원 방문 날짜, 진단명, 치료 내용 
• 처방전과 약국에서 구입한 약물 정보 
• 건강보험 처리 여부 및 본인 부담금 
• 최근 몇 년간의 진료 내역(3~5년치) 

 

이 기록에는 내가 받은 진료의 전말이 담겨 있기 때문에, 보험사 입장에서는 아주 중요한 정보입니다. 

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📌보험사가 급여 내역을 요구하는 이유 : “왜 내 기록이 필요한 걸까?”

보험사가 급여 내역을 요구하는 이유는 대부분 다음 세 가지 중 하나입니다

🔎 1. 고지의무 위반 확인 

보험 가입 당시 알리지 않았던 병력이나 치료 이력이 있었는지 확인하려는 목적입니다. 고지의무 위반이 확인되면 보험금 지급 거부 또는 계약 해지로 이어질 수 있죠. 

🔎 2. 보험금 지급 검토

청구한 보험금이 정당한지 판단하기 위해 과거 병력과의 연관성을 확인하려는 경우가 많습니다. 예컨대, 뇌출혈로 보험금을 청구했을 때, 이전에 비슷한 병력이 있었는지 검토하는 식입니다. 

🔎 3. 계약 유지 여부 판단

큰 보험금 지급이 예상되는 경우, 보험사는 계약 해지를 통해 손실을 줄이고 싶어 합니다. 급여 내역은 이런 결정에 중요한 근거가 됩니다.

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📌“내 급여 내역, 꼭 줘야 하나요?” 

손해사정사 상담업무중 실손보험 청구시 자주 받는 질문 중 하나입니다. 결론부터 말하자면, 보험사에 급여 내역을 직접 발급해줄 의무는 없습니다. 국민건강보험공단은 본인이 아니면 급여 내역을 발급하지 않으며, 보험사도 이를 직접 요청할 수 없습니다. 다만, 보험 약관상 서면 동의를 요구할 권리는 있습니다.

📌손해사정사가 알려주는 상황별 대처법

이제 구체적으로 어떻게 대처하면 좋을지 살펴볼까요? 

💡1. 서면 동의는 해주되 발급은 하지 않는다

보험사가 요구하는 서면 동의는 약관에 따라 제공하는 것이 좋습니다. 다만, 급여 내역 발급까지 책임질 필요는 없습니다. 공단은 보험사 요청으로 내역을 발급하지 않기 때문입니다. 

💡2. 발급 의무는 없다는 점을 명확히 한다

급여 내역 발급은 본인만 가능하며, 보험사가 이를 강제할 수는 없습니다. 이 점을 정확히 알고 있어야 합니다. 

💡3. 제공 범위를 최소화한다

급여 내역에는 민감한 정보가 포함될 수 있으니, 불필요한 정보 제공을 최소화하세요. 

💡4. 보험금 지급 지연 문제는 주의

서면 동의를 거부하면 보험금 지급이 지연될 수 있습니다. 이는 약관에 명시된 내용이므로, 동의는 해주는 편이 좋습니다. 

💡5. 전문가에게 조언을 구한다

이런 상황이 혼란스럽거나, 보험사의 요구가 적법한지 알기 어려운 경우, 손해사정사의 조언을 받아보세요. 불필요한 문제를 예방하는 데 큰 도움이 됩니다.

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📌“보험사가 발급받지 못한다면, 내 할 일은 끝난 건가요?” 

네, 맞습니다. 보험사에서 급여 내역을 요구하며 서면 동의를 요청하면, 동의만 해주면 됩니다. 이후 발급 책임은 공단에 있으므로, 내가 직접 자료를 발급해 제출할 의무는 없습니다.  다만, 보험사에서 다른 자료를 요청하거나 추가적인 협조를 요구할 수 있으니, 요구 사항이 약관에 근거한 것인지 반드시 확인해야 합니다.  

보험사의 국민건강보험 급여 내역 요청은 단순한 정보 확인을 넘어, 보험금을 지급하지 않거나 계약을 해지하려는 의도가 있을 수 있습니다. 그러나 요구에 무조건 응할 필요는 없습니다. 서면 동의와 발급의 차이를 명확히 이해하고, 내 권리를 지키는 것이 중요합니다.  

오늘 컨텐츠가 보험사로부터 부당하게 의료기록 요청을 받은 분들이 대처하는 데 도움이 되었길 바라고, 혹시 비슷한 상황으로 고민 중이시라면, 도움 필요하시다면 저희 보상스쿨로 문의주세요. 여러분의 든든한 조력자가 되어 드리겠습니다. 😊

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