보험사가 고지의무 위반을 주장할 때, 현직 손해사정사가 알려주는 대처법은!!

안녕하세요, 손해사정사 보상스쿨 입니다😊. 보험 가입 후 예상치 못한 상황에서 보험사가 “고지의무 위반”을 주장하며 보험금 지급을 거절한다면 당혹스럽기 마련입니다. 하지만 이런 상황을 제대로 이해하고 대처한다면, 자신의 권리를 충분히 지킬 수 있습니다. 이번 컨텐츠에서는 고지의무란 무엇이며, 이를 둘러싼 보험사의 조사가 어떻게 이루어지는지, 그리고 실제 사례를 통해 효과적으로 대응하는 방법을 알아보겠습니다.

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📌고지의무란 무엇일까요?

보험 가입자는 자신의 건강 상태나 병력을 정확히 알릴 의무가 있습니다. 이를 고지의무라고 합니다. 보험사는 이 정보를 바탕으로 계약을 체결하고 보험료를 산정하죠. 하지만 고지의무를 다하지 못하면 다음과 같은 일이 발생할 수 있습니다.

• 보험 계약 해지 : 고지의무 위반이 확인되면 계약이 무효화될 수 있습니다. 
• 보험금 지급 거절 : 보험금을 청구했을 때 지급이 거부될 수 있습니다. 

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📌왜 보험사는 보험금 청구 후 조사를 할까요?

보험금 청구 후 보험사가 조사를 진행하는 이유는 대개 고지의무 위반 여부를 확인하기 위해서입니다. 특히 아래의 경우 조사가 집중적으로 이루어집니다

• 가입 초기 청구 : 가입 후 2~3년 내에 보험금을 청구할 경우.  
• 고액 청구 : 청구 금액이 클수록 조사 가능성이 높습니다. 

👉보험사의 조사 방식

• 동의서 및 위임장 요청 : 병원 기록 열람을 위해 고객의 동의가 필요합니다.
• 병원 기록 분석 : 과거 병력과 현재 질병 간의 연관성을 확인합니다.
• 거주지 및 병원 확인 : 보험사가 관련 기록을 추적하며 고지의무 위반 여부를 조사합니다.

👉사례로 살펴보는 고지의무 위반

헬리코박터균 사례

: 피보험자가 건강검진에서 헬리코박터 파일로리균이 발견되었지만 이를 고지하지 않았던 경우, 보험사는 이를 암의 위험 인자로 간주하며 보험금을 지급하지 않았습니다. 하지만 법원은 암과의 인과관계를 입증하지 못한 보험사의 주장을 인정하지 않았습니다.

흡연과 폐암 사례

: 가입 당시 흡연 사실을 고지하지 않았던 피보험자가 폐암 진단을 받은 사례입니다. 보험사는 흡연을 주요 원인으로 주장했지만, 인과관계 입증은 보험사의 책임이므로 보험금 지급이 결정되었습니다.

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📌고지의무 위반, 이렇게 대처하세요!

👉조사에 협조하는 것이 중요한 이유

조사를 거부하면 보험사가 이를 부정적으로 판단할 가능성이 큽니다. 따라서 투명한 태도로 필요한 정보를 제공하면서 다음과 같은 방법으로 대응하세요

• 주치의 소견 확보 : 과거 병력과 현재 질병 간 인과관계가 없음을 증명하는 자료를 준비하세요.
• 논리적 반박 : 의료적, 법적 근거를 통해 보험사의 주장을 체계적으로 반박하세요.
• 전문가의 도움 : 손해사정사나 법률 전문가와 상담하여 전략을 세우세요. 

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📌고지의무 위반, 이것만은 기억하세요!

일정 기간 경과로 모든 문제가 해결되지 않는다 : 계약 해지 가능성은 줄어들 수 있지만, 보험금 지급은 별개의 문제로 여전히 거절될 수 있습니다.

보험사의 데이터 활용 : 보험사는 동의서와 위임장으로 수집한 자료를 통해 주장을 펼칩니다. 이에 대응하려면 주치의 소견서와 논리적 증명이 중요합니다. 

고지의무 위반으로 보험금을 받지 못할까 걱정하는 분들께 드리고 싶은 말은, 전문가의 도움과 체계적인 대응으로 충분히 해결할 수 있다는 점입니다. 이 글이 보험금 청구 과정에서 고민을 덜고, 필요한 준비를 하는 데 도움이 되길 바랍니다.  

만약 고지의무 문제로 어려움을 겪고 계시다면, 저희 보상스쿨과 상담을 통해 상황을 진단하고 해결 방법을 찾아보세요. 여러분의 권리를 지키기 위해 최선을 다해 돕겠습니다. 감사합니다!

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