도수치료 중 발생한 요추압박골절🚑 후유장해보험금 청구 이렇게 하세요👨‍🏫!

안녕하세요! 17년차 손해사정사 보상스쿨 입니다 😊 . 오늘은 실제 저희 보상스쿨에서 처리했던 특이한 사례를 소개해드리려고 합니다. 도수치료 중 뜻하지 않게 발생한 요추압박골절과 관련된 보험금 청구 건인데요, 이 사례에서 진단받은 요추압박골절에 대한 내용을 통해 여러분께 실질적인 도움을 드릴 수 있을 것 같습니다.

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📌1. 사고경위 : 도수치료 중 발생한 압박골절

평소처럼 어깨와 허리 통증으로 도수치료를 받던 의뢰인. 치료 도중 갑자기 허리에서 '뚝'하는 소리와 함께 심한 통증을 호소하셨다고 합니다. 바로 MRI 검사를 받았고, 결과는 '요추1번 급성압박골절'. 병원 측에서도 의료과실을 인정하고 보상을 약속했죠. 다행히 의뢰인의 사촌분이 변호사셔서 의료과실에 대한 손해배상은 별도로 진행하기로 했습니다. 제가 맡은 부분은 개인보험 후유장해 청구였죠. 이런 경우 각 분야 전문가에게 개별적인 도움 받아 처리해야 보다 의미있는 성과를 기대할 수 있습니다.

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📌2. 보험약관에서 주의할 점 : 가입시기가 중요!

첫 단추는 보험 가입시기 확인입니다. 2018년 4월을 기준으로 척추압박골절 장해 측정방법이 크게 바뀌게 됩니다.

🔍 측정방법의 변화

• 2018년 4월 이전 : 골절된 척추와 인접 척추 2개만으로 측정
• 2018년 4월 이후 : 골절된 척추 포함 3개의 척추를 측정

📑실제 우리 의뢰인의 측정 결과를 보시면

• 2개 척추체 측정시 : 12.8도
• 3개 척추체 측정시 : 8.3도

차이가 꽤 크죠? 이런 차이가 실제 보험금액으로 이어질 수 있습니다.

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📌3. 보험금 지급기준: 각도에 따른 장해율

📢약관상 장해기준은 다음과 같습니다

• 약간의 기형장해(15%): 전만 또는 후만각도 15도 미만
• 뚜렷한 기형장해(30%): 전만 또는 후만각도 15도 이상

이번 사례의 경우 두 측정방식 모두에서 15도 미만으로 나와 15%의 장해율이 인정되었습니다.

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📌4. 보험사의 삭감 시도와 대응 전략

보험사 심사과정에서 가장 신경 써야 할 부분은 바로 기여도에 따른 보험금 삭감입니다. 특히 중년 이상 고객의 경우 골다공증 여부를 중점적으로 살펴보죠.

📋우리 의뢰인의 경우

• 골밀도 검사결과: -1.8 (골감소증)
• 연령대비 양호한 수준
• 골다공증 미진단

📋이러한 상황에서 제가 강조한 포인트는

1. 연령대비 건강한 척추 상태
2. 골다공증 진단이 없었다는 점
3. 건강한 척추도 도수치료로 인한 골절 가능성
4. 의료과실이 인정된 사례라는 점

결과적으로 15% 장해율 전액을 인정받을 수 있었습니다.

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📌5. 공무원단체보험 청구 시 특이사항

공무원단체보험의 경우, 여러 보험사가 컨소시엄 형태로 운영되는 특징이 있습니다. 이런 경우

1. 주보험사를 먼저 확인
2. 다른 보험사들에게도 서류 일괄 발송
3. 신속한 처리를 위한 보험사별 담당자 확보

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📌6. 전문가의 실전 꿀팁!

✅ 보험금 청구 전 체크리스트

• 계약일자 확인 (측정방법 차이)
• 골밀도 검사 결과 구비
• 과거 동일 부위 질환력 확인
• 의료영상 자료 확보
• 진단서 및 의무기록 정리

💡 심사 과정에서 주의할 점

• 심사자와의 초기 커뮤니케이션이 중요
• 삭감 요소에 대한 사전 대비
• 필요시 의학적 소견서 준비

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보험금 청구, 특히 척추 관련 후유장해 청구는 생각보다 복잡합니다. 약관 해석부터 의학적 소견까지, 전문성이 필요한 영역이 많죠. 혼자서 진행하시기 어렵다면, 꼭 전문가와 상담하시기를 권장드립니다.

여러분의 정당한 권리를 찾는 일, 저희가 함께 하겠습니다.

 

추가 궁금하신 점이 있다면 언제든 아래 상담신청링크로 문의해 주세요!

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