📋보험금 청구 시 과거병력 문제, 👨‍🏫현직 손해사정사가 알려드립니다

안녕하세요! 17년차 손해사정사 보상스쿨 입니다 😊 . 오늘은 많은 분들이 궁금해하시는 내용을 솔직하게 풀어볼까 해요. 바로 "보험사가 어떻게 내 과거 병력을 다 알고 있지?"라는 그 궁금증 말이죠. 제가 현장에서 경험한 내용들을 바탕으로 상세히 설명해드리겠습니다.

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🔍 보험사는 정말 모든 걸 알고 있나요?

실제 현장에서 일하다 보면 이런 말씀 자주 들어요.

 

• "손해사정사님, 보험회사에서 제가 말씀드리지도 않은 병원은 어떻게 아는 거예요?"
• "10년 전에 갔던 병원도 다 아네요?"

 

네, 맞습니다. 보험사가 청구인의 의료정보를 파악하는 방법은 생각보다 훨씬 더 체계적이에요. 제가 상세히 알려드릴게요!

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💡 보험사의 정보수집, 이렇게 이뤄집니다

👉 1. ICPS 시스템 활용

• "아~ 이 분, 작년에 B보험사에도 청구하셨네요?"

손해사정 실무자들이 가장 먼저 확인하는 게 바로 ICPS예요. 쉽게 말해 보험사들의 '공유 데이터베이스'입니다.

 

• 다른 보험사의 가입 현황
• 과거 보험금 청구 이력
• 지급된 보험금 내역까지!

제가 경험한 실제 사례를 들려드릴게요. 얼마 전 암 진단비를 청구하신 분이 계셨는데, ICPS 조회 결과 2년 전 다른 보험사에 뇌종양 의심 소견으로 검사비를 청구하신 이력이 나왔어요. 결국 이 부분이 현재 청구와 연관성이 있는지 추가 확인후 결국엔 인과관계를 찾지 못해 보험금을 지급 받았습니다.

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📌2. 손해사정 현장 조사

• "거주지랑 직장 주변 병원을 중심으로 확인해볼게요"

보험회사 소속 손해사정사로서 보험금 지급심사를 위한 면담시 가장 중요하게 생각하는 부분이 청구인과의 첫 만남에서 인터뷰를 통해 이런 정보들을 수집합니다.

 

• 현재/과거 거주지 주변 주요 병원
• 직장 근처 의료기관
• 자주 가는 병원 정보

 

실무자의 팁을 하나 드리자면, 대부분의 분들이 거주지나 직장 반경 3km 이내의 병원을 이용하시더라고요. 큰 병원이 아닌 이상요.

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📌3. 공식 문서를 통한 확인

• "건강보험 내역 좀 확인해보겠습니다"

요즘은 디지털화되어 있어서 다음과 같은 자료들을 쉽게 확인할 수 있어요

 

• 건강보험 급여내역
• 국세청 연말정산 의료비 내역
• 약국 이용내역

 

실제 사례를 들자면, 최근에 고혈압 관련 청구건이 있었는데, 약국 이용내역을 통해 수년간의 고혈압약 복용 이력을 확인할 수 있었죠.

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⚠️ 청구인이 꼭 알아두셔야 할 것들

👉 1. 고지의무 관련

• 보험 가입 후 3-5년 지나면 고지의무 위반 문제 제기가 힘들어져요
• 하지만 초기 면담시 과거 병력은 솔직하게 말씀해주시는 게 좋습니다

👉 2. 정보제공 동의 관련 : 현직자로서 드리는 팁

• 무조건적인 정보제공은 피하세요
• 현재 청구와 관련된 내용만 선별적으로 제공하시는 게 좋습니다
• 의문사항이 있으면 반드시 문의하세요!

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💪 청구인의 권리를 지키려면?

제가 손해사정사로서 늘 강조하는 부분입니다

👉 청구 전 준비사항

• 본인의 과거 병력을 미리 정리해두세요
• 관련 증빙서류는 잘 보관하시고요
• 불필요한 정보제공은 자제하세요

👉 부당한 요구를 받았다면?

• 금감원 민원이나 분쟁조정 신청하세요
• 필요하다면 법률 전문가와 상담하세요
• 보험 옴부즈만 제도도 활용해보세요

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🎯 보험금 청구 과정에서 발생하는 어려움은
전문가의 도움 없이는 해결하기 쉽지 않습니다.
특히 보험사의 과거 병력 조사로 인한 불이익이나 부당한 보험금 감액,
거절 등의 문제는 더욱 그렇죠.
보상스쿨은 17년 이상의 실무 경험을 가진 전문 손해사정사들이
여러분의 권익 보호를 위해 최선을 다하고 있습니다.

보험금 청구시 과거병력등으로 불이익이나 어려움 겪는 분들이라면
아래 상담신청링크로 문의주시면 자세한 안내 드리겠습니다! 😊

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