안녕하세요, 보상스쿨 손해사정사입니다. 티눈 제거 시술을 받으신 분들은 두 가지 상황에서 이 시술이 보험 약관상 수술에 해당하는지를 확인해야 하는 경우가 생깁니다.
두 상황 모두의 핵심은 티눈 제거 시술이 약관상 '수술'에 해당하는지 여부입니다. 그래서 이번 컨텐츠에서는 치료 방법별 의학적 특성, 관련 대법원 판결, 가입 시점별 적용 기준을 실무 관점에서 설명해 드리겠습니다.
티눈 제거에 주로 사용되는 시술은 냉동 응고술과 전기 소작술 두 가지입니다. 두 시술의 방법은 다르지만, 조직을 제거한다는 결과는 동일합니다.
액화질소를 이용해 병변을 영하 70도로 급속 동결시키는 방식입니다. 동결 과정에서 세포 내 혈전이 발생하고 조직이 괴사하며, 이후 형성된 딱지가 10~14일 뒤 자연적으로 탈락합니다. 직접적인 절개 없이 병변을 체외로 제거하는 방식입니다. 일반적으로 마취 없이 반복 시행되는 경우가 많습니다.
전기 자극에 의한 열 에너지를 이용해 티눈 조직을 직접 파괴하고 소멸시키는 방식입니다. 일반적으로 국소마취를 동반하며, 냉동 응고술과 마찬가지로 조직의 완전한 파괴와 제거를 목적으로 합니다.
| 구분 | 냉동 응고술 | 전기 소작술 |
| 의학적 원리 | 액화질소를 이용한 급속 동결 및 조직 괴사 | 전기 열 에너지를 이용한 조직 직접 파괴 |
| 조작 방식 | 저온 노출을 통한 조직 괴사 유도 | 열 에너지를 통한 조직 소멸 |
| 결과 | 조직 제거 (절제와 실질적으로 동일한 효과) | 조직 제거 (절제와 실질적으로 동일한 효과) |
| 마취 여부 | 일반적으로 마취 없이 시행 | 일반적으로 국소마취 동반 |
두 시술 모두 조직을 파괴하여 제거한다는 점에서 임상적 결과가 동일합니다. 이 점이 약관상 '수술' 해당 여부 판단의 핵심 근거가 됩니다.
보험 약관은 수술을 일반적으로 '절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위'로 정의합니다. 냉동 응고술은 칼을 사용하지 않기 때문에, 보험사는 이를 수술이 아닌 처치로 분류하여 지급을 거절하는 경우가 있었습니다.
대법원(2024다221950 등)은 냉동 응고술이 약관상 수술에 해당한다고 판결했습니다. 판결의 핵심 논리는 다음과 같습니다.
약관상 정의가 '절단, 절제'에 한정되어 있더라도, 조직을 괴사시켜 탈락시키는 과정이 실질적으로 병변을 제거하는 절제와 동일한 효력을 가진다면 수술로 해석하는 것이 타당하다는 것입니다. 이는 약관의 의미가 모호한 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 '작성자 불이익의 원칙'이 적용된 결과입니다.
건강보험 청구 실무에서도 냉동 응고술과 전기 소작술은 동일하게 EDI 코드 N0143으로 분류됩니다. 건강보험심사평가원이 두 시술을 동일한 수준의 수술적 처치로 분류하고 있다는 점이 이를 뒷받침합니다.
수술 해당 여부와 보험금 지급 여부는 별개입니다. 대법원(2023다241421)은 약관 내에 피부질환 면책 조항이 구체적으로 명시된 경우, 티눈 시술은 보장에서 제외된다고 판결했습니다. 시술이 수술의 성격을 가지더라도 해당 질병군이 면책 대상으로 명시되어 있다면 보험사는 지급 책임이 없습니다.
본인의 약관에 피부질환 면책 조항이 포함되어 있는지 확인하시는 것이 선행되어야 합니다.
티눈 시술의 보험금 청구 가능 여부는 보험 가입 시점에 따라 다르게 적용됩니다.
수술의 정의가 상대적으로 포괄적으로 적용됩니다. '절단, 절제 등의 조작'이라는 약관 문구를 대법원 판례(작성자 불이익의 원칙)에 따라 냉동 응고술에도 적용할 수 있는 여지가 있습니다. 다만 약관 내 피부질환 면책 조항 유무를 반드시 확인하셔야 합니다.
수술 정의가 구체화되어 정확한 SUT(수술) 코드 입력을 요구합니다. 냉동 응고술이 단순 냉동요법(QZ380 등)으로 처치 분류되어 수술 보험금 지급이 거절되는 사례가 증가하고 있습니다. 4세대 실손보험 가입자는 적용 기준이 이전 세대보다 엄격하다는 점을 사전에 확인하시는 것이 좋습니다.
| 가입 시점 | 적용 기준 | 확인 사항 |
| 2021년 7월 이전 | 포괄적 약관 해석 가능. 대법원 판례 적용 여지 있음 |
피부질환 면책 조항 유무 확인 |
| 2021년 7월 이후 | SUT 코드 요구. 냉동요법은 처치로 분류될 수 있음 |
담당 의사의 청구 코드 확인 필요 |
대법원이 티눈 제거 시술을 약관상 '수술'로 인정함에 따라, 보험 가입 시 고지의무에도 영향이 생겼습니다.
계약 체결일 기준 최근 5년 이내에 티눈 제거(냉동 응고술, 전기 소작술, 레이저 제거 포함) 이력이 있다면, 청약서의 수술 이력 고지 문항에 표기하셔야 합니다. 이 이력을 고지하지 않을 경우, 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수 있습니다.
설계사에게 구두로 전달하는 것은 고지 효력이 없습니다. 반드시 청약서 서면 기재 또는 녹취 기록을 통해 고지 사실을 문서로 남겨두셔야 합니다. 구두 전달만으로는 이후 분쟁 시 고지의무를 이행했다는 사실을 증명하기 어렵습니다.
치료 목적에서 벗어난 과도한 반복 시술은 민법 제103조(사회질서 위반) 및 제130조(권리남용)에 따라 보험사로부터 계약 무효 소송이나 지급 거절의 대상이 될 수 있습니다. 실무에서는 시술 횟수가 의학적 치료 필요성의 범위를 벗어난다고 판단되는 경우, 보험사가 지급을 거절하거나 계약 무효를 주장하는 사례가 있습니다.
| 확인 항목 | 내용 | 완료 |
| 가입 시점 확인 | 2021년 7월 이전 가입인지, 이후 가입(4세대)인지 확인 | ☐ |
| 약관 피부질환 면책 조항 확인 | 약관 내 '피부질환 면책' 문구 포함 여부 확인 | ☐ |
| 의료기관 청구 코드 확인 | 담당 의사가 SUT 코드 또는 N0143으로 청구했는지 확인 | ☐ |
| 주치의 소견서 확보 | 치료 목적과 시술 내용이 명시된 진료 기록 확보 | ☐ |
| 확인 항목 | 내용 | 완료 |
| 5년 이내 시술 이력 확인 | 냉동 응고술·전기 소작술·레이저 제거 이력 전부 포함 | ☐ |
| 청약서 수술 이력 문항 기재 | 구두 전달이 아닌 청약서 서면 기재 또는 녹취로 고지 | ☐ |
| 약관 면책 조항 사전 검토 | 피부질환 면책 문구 포함 여부를 계약 전에 확인 | ☐ |
티눈 제거 시술 후 보험금 청구가 거절되었거나, 고지의무 위반으로 계약 해지 통보를 받으셨다면 약관과 판례 기준으로 검토 가능한 사항이 남아 있을 수 있습니다.
위와 같은 내용으로 어려움을 겪고 계시다면, 저희 보상스쿨로 문의주세요. 가입 시점과 약관 내용, 시술 내역을 직접 검토하여 보험금 청구 가능 여부와 고지의무 위반 여부를 확인해 드리겠습니다.
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