안녕하세요, 보상스쿨 손해사정사입니다. 신체 사고 이후 치료가 어느 정도 마무리되면, 남은 신체 기능 저하에 대해 '후유장해' 진단을 받고 손해배상을 청구하는 단계가 시작됩니다. 그런데 이 과정에서 많은 분들이 이런 상황을 겪으십니다.
"병원에서는 장해가 있다고 했는데, 보험사에서는 기준 수치에 미달한다며 등급을 낮게 산정했습니다."
후유장해 평가는 어떤 검사 방법을 쓰는지, 어떤 측정 기준을 적용하는지에 따라 결과가 달라집니다. 보험사가 산정한 장해율이 적정한지 판단하려면, 평가 구조를 먼저 이해하셔야 합니다.
그래서 오늘은 십자인대 파열과 척추 압박골절을 중심으로, 후유장해 평가의 구조와 각 단계에서 확인해야 할 사항을 실무 기준으로 설명해 드리겠습니다.
후유장해는 '노동능력이 얼마나 감소했는가'를 수치로 산정하여 손해배상액을 계산하는 절차입니다. 사고 유형과 청구 대상에 따라 적용되는 평가 체계가 달라지기 때문에, 본인에게 어떤 기준이 적용되는지를 먼저 확인하셔야 합니다.
맥브라이드 방식에서 십자인대 파열의 장해율은 무릎 동요 수치에 따라 구체적으로 구분됩니다. 10mm 이상이면 최대 장해율인 29%가 적용되고, 5mm 이상~10mm 미만이면 14.5%, 3mm 초과~5mm 미만이면 9.7%, 3mm 이하는 정상 범위로 간주되어 장해율이 인정되지 않습니다.
십자인대 파열의 후유장해 핵심 지표는 무릎이 앞뒤로 흔들리는 정도, 즉 '동요(Laxity)' 수치입니다. 이 수치를 어떤 기기로 측정하느냐에 따라 결과의 객관성이 달라지며, 현재 주로 사용되는 기기는 세 가지입니다.
그렇기 때문에 측정 기기 선택에 이견이 있을 경우, 텔로스 검사를 요청하시는 것이 객관적인 수치 확보에 유리합니다.
보험사는 측정된 수치에서 '생리적 동요(2~3mm)'를 공제해야 한다고 주장하는 경우가 있습니다. 예를 들어 다친 무릎 동요가 7mm로 측정되더라도, 반대쪽 무릎의 생리적 동요 3mm를 공제하면 실질 장해는 4mm이므로 5mm 기준에 미달한다는 방식입니다.
이 주장에 대해서는 세 가지를 확인하여 이의를 제기하실 수 있습니다. 먼저 반대쪽 무릎도 동일한 기기와 방법으로 측정되었는지 확인하십시오. 다음으로 생리적 동요 공제가 해당 약관 또는 맥브라이드 평가 기준에 실제로 명시되어 있는지 확인하셔야 합니다. 마지막으로 주치의가 이 공제 적용에 동의하는지 소견을 확인해 두시길 권합니다.
요추 1번(L1) 압박골절은 척추 안정성에 영향을 주는 손상으로, 배상책임보험(맥브라이드)과 개인 상해보험(AMA)에 각각 별도 청구가 가능한 경우가 있습니다. 두 보험의 청구 기준이 다르기 때문에, 가입 보험 내역을 빠짐없이 확인하여 누락 없이 청구하는 것이 중요합니다.
척추 장해는 기형 각도 측정 수치가 지급률을 결정합니다. 보험사가 제시하는 측정 수치와 주치의 소견이 다를 경우, 보험사 자문 의사가 아닌 공신력 있는 대학병원 전문의를 통해 독립적인 각도 측정을 진행하시는 것이 적절합니다. 정확한 지급률 구간은 가입하신 보험 약관에 따라 다르므로, 약관 원문을 반드시 확인하십시오.
법원에서 손해배상 소송이 진행될 경우, 후유장해에 대한 의료감정이 이루어집니다. 감정 결과는 법원 판단에 중요한 근거가 되므로, 절차를 사전에 이해해 두시는 것이 좋습니다.
좋은 의료감정서는 네 가지 요건을 갖추어야 합니다.
첫째, 법원이 요청한 질문 취지에 명확하게 답변하고 있어야 합니다.
둘째, 전문 용어를 과도하게 사용하지 않아 판사가 이해할 수 있는 수준으로 작성되어야 합니다.
셋째, 이 사건의 구체적 상해 내용과 직접 연관된 내용을 다루어야 합니다.
넷째, 감정 결론이 의학적으로 타당한 근거에 기반하고 있어야 합니다. 감정서를 검토하실 때 이 네 가지 기준으로 확인해 보시길 권합니다.
최초 감정 결과가 실제 상태를 반영하지 못한다고 판단될 경우 재감정을 신청할 수 있습니다. 다만 법원은 재감정 시 감정인 자격 기준을 대학병원 조교수급 이상 전문의로 운영하는 경우가 많으며, 최초 감정 결과를 번복하기 위해서는 구체적인 오류 근거가 필요합니다.
재감정을 진행하려면, 최초 감정 결과에서 오류 항목을 구체적으로 특정하여 법원에 사실조회를 신청하고, 그 결과를 근거로 재감정 필요성을 소명하는 절차를 밟으셔야 합니다. 막연히 결과가 불만족스럽다는 이유만으로는 재감정이 받아들여지기 어렵습니다.
후유장해 장해율이 확정되면, 이를 금액으로 환산하는 일실수입 산정 단계가 진행됩니다. 일실수입은 호프만 방식으로 산정하는데, 이는 가동 연한(원칙적으로 만 65세)까지 앞으로 벌 수 있었던 수입의 감소분을 현재 가치로 환산하는 방식입니다.
이 단계에서 보험사가 자주 제기하는 주장이 '기왕증 공제'입니다.
보험사는 사고 이전부터 퇴행성 질환이나 기존 질환이 있었다는 이유로, 장해의 일부를 기왕증에 의한 것으로 분류하여 보상금을 감액하려 합니다.
"이 분은 사고 전에도 무릎 퇴행성 변화가 있었으므로, 전체 장해 중 50%는 기왕증에 의한 것으로 판단하여 50%만 지급하겠습니다."
이 주장에 대응할 때 중요한 의학적 판단 기준이 있습니다. 사고 이전에 기존 질환이 있었더라도, 사고 이전에는 장해가 발생하지 않았고 사고로 인해 장해 상태가 새로 발생했다면, 장해 발생의 직접적 원인은 사고입니다. 기존 질환의 존재만으로 사고와의 인과관계가 부정되지 않습니다.
이 논리를 뒷받침하기 위해 네 가지 자료를 미리 확보해 두시길 권합니다. 사고 이전 진료 기록은 사고 전 기능 상태를 확인하고 장해가 없었음을 입증하는 데 활용됩니다. 사고 직후 X-ray·MRI 등 영상 자료는 사고로 인한 손상 발생 시점을 확인하는 근거가 됩니다. 주치의 인과관계 소견서에는 사고와 현재 장해 사이의 의학적 연관성이 명시되어야 합니다. 치료 경과 기록은 사고 이후 장해가 어떻게 진행되었는지를 보여주는 자료입니다.
장해율 수치가 낮게 산정되었거나, 기왕증 공제로 보상금이 감액되었다면 검토 가능한 단계가 남아 있을 수 있습니다.
의무기록과 영상 자료, 보험 약관을 직접 분석하여 현재 보상 내역이 적정한지, 이의를 제기할 근거가 있는지 확인해 드리겠습니다.
보상스쿨 상담양식
하단의 보상문의 양식을 작성해 주시면 자료 준비하여 회신드리겠습니다. 손해사정 의뢰를 받기 전까지의 상담과정중에는 별도의 수수료 없이 무료로 정보제공이 이루어 집니다.
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