오늘은 개인보험 후유장해 판정기준에 공통적으로 적용되는 일반원칙에 대한 설명 영상입니다
개인보험 후유장해 판정을 받기 위해서는 신체부위별로 개별원칙을 적용하기에 앞서 오늘 영상에서 설명드리는 조건에 해당되는 경우 이 일반원칙이 우선하여 적용이 되기 때문에
개인보험 후유장해보험금에 대해 알아보시는 경우라면 이전영상인 12번 영상부터 먼저 시청하시길 바라겠습니다
이번영상의 목차 입니다.
가. 총론 : 후유장해 평가에 대한 일반원칙
-영구장해
-한시장해
-중복장해
-가중장해
-파생장해
-악화된 장해
-장해보험금 차감사유
이번 영상에서 전해드리는 정보가 여러분의 정확하고 공정한 손해액 산정에 꼭 도움이 되었으면 좋겠습니다
개인보험 표준약관의 후유장해는 영구장해를 기준으로 지급사유를 판단합니다.
교통사고나 일상생활중 발생할수 있는 상해 또는 질병으로 인하여 의학적으로 충분히 치료를 했음에도 정신 또는 육체에 잔존하는 영구적인 기능상실 상태를 말합니다
기능상실 또는 훼손상태가 장래에도 회복할 가망이 없는 상태를 의미합니다.
위와같이 영구장해가 발생하였다면,
약관에서 정한 검사방법으로 장해의 정도에 대한 후유장해 지급률을 평가하게 되고
장해발생의 원인이
후유장해 보험금을 산정합니다.
둘째. 영구장해와 대치되는 개념으로 한시장해가 있는데요
상해 또는 질병으로 인한 치료 종결후 일시적, 한시적으로 정신이나 육체에 발생하는 기능상실 또는 훼손상태를 말합니다.
개인보험 표준약관상 후유장해 보험금 지급사유는 영구장해를 원칙으로 인정하고 있지만 예외적으로 영구장해가 아닌 한시장해여도 일정조건 충족시 보험금을 지급받을 수 있는데요
한시장해에서 5년 미만인 경우에는 원칙에 따라 면책을 하고 있지만 5년 이상인 경우에는 해당 장해지급률의 20%을 지급률로 인정하고 있습니다.
예를 들어 자동차사고로 인하여 신경학적증상이 동반된 추간판탈출증이 발생하였고, 후유장해 진단결과 영구장해는 아니지만 7년에 해당하는 한시장해로 인정되었다면
본래 디스크의 신경장해 지급률 에서 한시장해 지급사유를 적용하여 10%의 20%인 2%를 후유장해보험금으로 산정할수 있습니다.
셋째. 같은 상해 또는 질병으로 두가지 이상의 후유장해가 발생한 경우 입니다.
이경우 보상방식은 각각의 후유장해 지급률을 합산하여 지급함을 원칙으로 하는데요
단 예외적으로 신체부위별 판정기준이 별도로 정한 경우에는 그 기준이 우선하여 적용하게 됩니다
일반원칙에 대한 예를들어보겠습니다
업무중 발생한 추락사고로 흉추 12번의 압박골절과 종골골절이 발생한 사고로 인하여
척추장해 분류표상 약간의 기형장해에 해당되어 인정되는 지급률 15%와
다리장해 분류표상 한다리의 3대관절중 하나에 뚜렷한 기능장해에 해당되어 인정되는 지급률 10%를
합산하여 최종25%에 해당하는 지급률을 적용합니다
넷째, 같은 상해 또는 질병으로 동일 신체부위에 두가지 이상의 후유장해가 발생한 경우입니다
이때에는 후유장해 지급률을 합산하지 않고 그 중 가장 높은 지급률을 기준으로 산정함을 원칙으로 합니다
다만 이때에도 장해판정대상이 되는 신체부위별 판정기준이 별도로 정한 경우에는 그 기준이 우선하게 됩니다
일반원칙에 대한 예를 들면요
자동차사고로 발생한 경비골 개방성골절로 슬관절의 운동범위가 ½이하로 제한되어 다리의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때에 해당하는 지급률 10%가 인정되고
비골신경손상으로 인하여 슬관절 도수근력검사상 2등급에 해당하는 완전손상 되어 한다리의 기능에 심한장해를 남긴 때에 해당되어 지급률 20%가 인정되지만
후유장해지급률을 합산하지 않고 그중 가장 높은 지급률을 적용하기 때문에 최종후유장해지급률은 20%를 인정하게 됩니다
다섯째, 각각 다른 질병 또는 상해로 인하여 후유장해가 2회이상 발생한 경우 입니다
이때에는 장해발생부위별로 보상방식이 달라지는데요
사고별로 각각 그에 해당하는 후유장해 지급률을 산정하지만
최종장해상태에 대한 후유장해 보험금에서 이미 지급된 후유장해보험금을 차감하여 남은 금액을 지급하게 됩니다
예를들면
1차 사고로 농구경기중 좌측전방십자인대가 파열되었고, 치료후에도 건측대비 환측동요가 6mm 이상 발생하여, 한다리의 약간의 기능장해에 해당되는 지급률 5% 인정된 이후
2차 사고로 축구경기중 전방십자인대가 파열되어 수술후 건측대비 환측동요가 11mm 발생하여, 한다리의 뚜렷한 기능장해에 해당되는 지급률 10%가 인정된 경우에서
만약
1차사고와 2차사고 장해부위가 동일부위라면 각 사고별 지급률을 차감한 5%가 2차사고 지급률로 인정되지만
1차사고와 2차사고 장해부위가 다른부위라면 차감하지 않고 2차사고 지급률 10%를 그대로 인정하게 됩니다
여섯째. 하나의 장해가 다른장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우입니다.
이때에는 발생한 파생장해의 개수에 따라 보상방식이 달라지는데요
먼저
하나의 장해로 하나의 파생장해가 발생하였다면 두 장해지급률중 높은지급률을 적용하게 되구요
파생장해가 둘이상 발생하였다면 최초장해와 파생장해들의 합산지급률중 높은 지급률을 적용해야 합니다
경추간판탈출증으로 동일부위 2회 수술을 하였고, 마미신경증후군이 동반되어 디스크로 인한 심한 신경장해 지급률 20
%가 인정되었으나
추간판수술로 인한 파생장해로 한 팔의 뚜렷한 운동장해에 해당하는 지급률 10%가 추가 인정되어도 합산하지 않고 가장 높은 지급률에 해당하는 최초장해지급률 20%를 적용하게 됩니다
그러나 추간판 수술로 발생한 파생장해로 손목 뿐 아니라
발목에 발생한 정상의 ¾이상 운동제한으로 뚜렷한 운동장해 지급률 20%가 추가로 인정된 경우에는
최초장해지급률 20%보다 높은 한팔과 한다리의 파생장해 합산지급률 30%를 적용하여 처리합니다
일곱째. 후유장해 지급률이 결정된 이후에 특별한 사정으로 장해가 더 악화된 경우를 말하는데요
그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 지급함을 원칙으로 합니다
다만 예외적으로 보험계약의 해지등으로 계약의 효력이 없어진 경우라도
보험기간이
예외적으로 추가보장기간을 인정하고 있습니다.
다시 예를 들어보면요
교통사고로 발생한 추간판탈출증으로 1마디 수술을 시행했으나 신경근병증 소견이 잔존되어 추간판의 뚜렷한 신경장해로 지급률 15%가 인정되었고
보험금 청구이후 보험계약을 해지하였으나 해지일로부터 2년이 경과된 시점에
신경근병증 악화로 시행한 재수술로 인하여 추간판의 심한 신경장해로 지급률 20%에 해당하는 악화된 장해상태가 된 경우에서
해지하였던 보험상품의 보장기간이 20년만기 상품이었다면 악화된 장해 차액지급률 5%를 추가인정 받을수 있지만
보장기간이 10년 미만인 상품이었다면 인정되지 않고 면책처리로 종결된다는 것입니다
마지막, 후유장해보험금이 차감되는 경우인데요
위와같이 네가지 경우에 해당된다면 후유장해보험금 지급사유에 해당되어도 이미 보험금이 지급된 것으로 간주하고 있기 때문에 최종 후유장해 해당하는 지급률에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해지급률을 차감하여 인정하게 됩니다
여기까지 해서 표준약관 후유장해평가에 대한 일반원칙에 대해 알아봤는데요
사실 오늘 전해드리는 컨텐츠가 일상중에 빈번하게 발생할만한 그런 이야기는 아닙니다
평생을 살면서 위의 경우에 해당하는 사고를 당한다는 것은 정말 흔치 않은 일이기 때문입니다
하지만 이걸 바꿔서 생각해보면 흔치 않은 일이기는 하지만 언제든 발생할 수 있는 가능성이 있다는 것이구요
그런 사고에 대비해서 우리는 여러가지 보험상품을 가입하고 위험에 대비하고 있지만 정작 보험금을 청구해야 하는 때에는 정당한 권리행사를 하지 못하는 경우가 많습니다.
실제로 제가 많은분들과 상담을 하다보면
정말로 많았습니다.
이러한 불이익을 당하지 않도록 사고에 대한 준비로 정보의 활용이 가장 중요하다고 생각하구요
이때 필요한 정보를 얻는 방법으로 저희 보상스쿨 채널에서 알려드리는 정보를 적극 활용하여 대비할수 있었으면 좋겠습니다.
여러분에게 후유장해가 남을 정도의 사고가 발생하지 않는 것이 가장 좋은 일이겠지만 혹시라도 불의의 사고가 발생하였다면 이번 영상에서 전해드리는 정보가 여러분의 정확하고 공정한 손해액 산정에 꼭 도움이 되었으면 좋겠습니다
이후 영상부터는 약관순서에 따라
대해 영상을 업로드 예정이니 본인의 장해부위에 해당되는 영상을 이어서 시청하시길 바라겠습니다
그럼 영상 시청해 주셔서 감사드립니다 좋은하루 되십시요
