교통사고 후 디스크 진단, 보험사 합의금 제대로 받는 실전 전략

“MRI에서 디스크 진단이 나왔는데, 보험사는 염좌라고 우깁니다” 🤯

교통사고로 허리나 목에 큰 충격을 받고 병원을 찾은 피해자들 중, 추간판 탈출증(디스크) 진단을 받았음에도 불구하고, 보험사에서는 이를 “염좌 수준”, 또는 “기왕증(기존 질환)”으로 판단하여 보상을 축소하거나 거절하는 경우가 상당히 많습니다.

 

이는 단순히 보험사의 악의적인 행태라기보다는, 보험 보상체계의 구조적인 문제와 기준에 대한 이해 부족에서 비롯된 경우가 많습니다. 실제로 똑같은 MRI 소견과 증상을 가진 환자라 하더라도, 진단서에 적힌 병명, 외상기여도, 상해코드 여부에 따라 보상금이 수백만 원에서 수천만 원까지 차이 날 수 있습니다.

 

오늘은 교통사고로 인한 디스크 손상에 대해 보상받을 수 있는 제도적 기준을 깊이 있게 해설하고, 실제 보상을 극대화할 수 있는 3가지 핵심 전략을 알려드립니다.

① 디스크 진단이라고 무조건 보상되지 않는 이유 : 보험사의 보상 인식 구조 📄

보험사는 ‘디스크 진단=높은 보상’이라는 것을 잘 알고 있습니다. 그래서 가능한 한 인과관계를 부정하거나, 진단서의 병명에 따라 보상을 줄일 수 있는 여지를 찾습니다. 가장 흔한 시나리오는 다음과 같습니다.

 

• 피해자가 MRI에서 디스크(추간판 탈출증) 진단을 받음
• 병원이 진단서에 ‘신경근병증’, ‘추간판 전위’, ‘추간판 협착’ 등의 병명 기재
• 보험사는 이를 ‘염좌 수준’으로 평가 → 12급 또는 보상 제외

 

이렇게 되면 진짜 디스크 손상이어도 상해등급이 낮게 적용되며, 합의금도 염좌 기준(수십~수백만 원 수준)으로 산정됩니다. 이 문제의 핵심은 바로 진단서의 병명과 코드, 그리고 의료적 인과관계 소명 여부에 달려 있습니다.

② 진단서 병명과 상해코드 : 보상의 갈림길 🩺

진단서에서 가장 중요한 부분은 정확한 병명입니다. 보험사는 추간판 탈출증(Herniated Disc)이라는 명확한 병명이 들어간 진단서를 가장 싫어합니다. 왜냐하면 이는 상해등급 9급 이상을 받을 수 있는 근거가 되기 때문입니다.

 

• 유리한 병명 : ‘추간판 탈출증’, ‘요추 추간판 탈출증’, ‘경추 디스크’
• 불리한 병명 : ‘추간판 전위’, ‘추간판 협착’, ‘신경근병증’, ‘기타 척추장애’

 

또한 병명뿐 아니라 ‘상해코드’인지 ‘질병코드’인지도 보상에 큰 영향을 미칩니다.

 

• 상해코드(S 코드, T 코드 등)

→ 사고로 인한 손상으로 인정받기 쉬움

→ 자동차보험 및 실손보험에서 보상 적용 가능성이 높음

 

• 질병코드(M 코드 등)

→ 퇴행성 또는 기존 질환으로 간주되어 보상 제외될 수 있음

 

진단 요청 시 반드시 의료진에게 "사고로 인한 추간판 탈출증으로, 상해코드 포함 진단서를 작성해달라"고 요청하는 것이 좋습니다.

③ 외상기여도 : 인과관계를 수치화하는 가장 강력한 무기 ⚖️

보험사 보상 기준에서 핵심은 ‘사고와 손상의 인과관계’입니다. 여기서 가장 설득력 있는 증거가 바로 외상기여도입니다.

 

• 외상기여도란?
• → "디스크 손상이 사고로 인해 발생했는가?"를 수치(%)로 표현한 의료적 판단입니다.
• 50% 이상 : 사고로 인한 손상으로 인정 가능성 높음
• 30\~49% : 협상 여지는 있으나 보험사가 인정하지 않을 가능성 있음
• 20% 이하 : 거의 인정되지 않음 (퇴행성 또는 기왕증으로 간주)

실제 사례 예시

• A씨는 교통사고 후 요추 통증으로 병원 진료 → MRI상 디스크 탈출
• 병원에서 ‘추간판 전위’ 병명으로 질병코드 진단서 작성
• 보험사 “퇴행성 질환입니다” 주장
• 손해사정사 조력으로 진단서 병명 변경 + 외상기여도 60% 확보 → 보상금 250만 원 → 1,300만 원으로 조정

 

• 외상기여도 확보 방법

→  주치의에게 요청하여 소견서 또는 진단서에 명시

→  진료기록, 영상의학자료 종합 제출

→  필요 시 제3의 전문의 소견 확보

결론 : 디스크 보상은 감정이 아닌 ‘전략과 기준’으로 접근해야 합니다 💡

 

• ‘내가 이렇게 아픈데 왜 보험사는 인정을 안 해줄까?’
• ‘MRI에서 디스크 나왔는데 왜 염좌 수준밖에 못 받지?’

 

이런 억울함은, 보험 보상기준에 대한 정보 부족이 원인입니다. 정확한 진단서, 병명, 코드, 외상기여도…이런 것들이 제대로 준비되지 않으면 아무리 아프고 억울해도 보험사에선 “기존 질환”, “비교적 경미”라는 말로 합의를 축소합니다.

지금이라도 차분히 다음을 점검해보세요.

 

✅ 진단서는 ‘추간판 탈출증’ 명시되어 있나요?

✅ 상해코드(S/T 코드)로 분류되어 있나요?

✅ 외상기여도 50% 이상 확보했나요?

✅ 정형외과나 신경외과 전문의 진단인가요?

✅ 보험사와의 합의 이전에 손해사정사의 조력을 받았나요?

 

이 기준을 갖추고 협의에 임하면, 더 높은 보상금, 더 신속한 합의를 기대할 수 있습니다. 복잡하고 억울한 보험 문제로 고민 중이시라면, 보상스쿨 손해사정사가 함께 하겠습니다.

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