기본서류
- 보험금청구서(당사양식)
- 피보험자의 신분증 사본
- 청구인(수익자 또는 대리인)의 신분증 및 수익자의 통장 사본
추가서류(필요시)
- 관계확인서류, 위임서류
- 재해입증서류
(변사사실확인서, 교통사고사실확인서, 보험급여지급확인원, 진료기록 등)
발급기관 : 해당 의료기관, 경찰서, 근로복지공단
일반사망
사망진단서 (또는 사체검안서)의 원본 또는 사본(원본대조필 포함)
재해사망
사망진단서 (또는 사체검안서)의 원본 또는, 사본(원본대조필 포함), 재해입증서류
추가서류
발급기관 : 읍/면/동사무소
수익자 미지정시
- 사망사실이 확인되는 기본증명서, 가족관계증명서, 혼인 관계증명서
- 상속인 전원의 기본증명서, 상속관계 확인 가능한 제적 등본
- 상속인 전원의 인감증명서, 수령위임장
수익자 지정시
- 사망사실이 확인되는 기본증명서, 지정수익자의 기본 증명서
발급기관 : 해당 의료기관
암
진단서, 조직검사결과지
- 암 진단명에 따른 추가서류 및 방사선판독지
백혈병
진단서, 골수검사지
뇌출혈,뇌경색증
진단서, 판독결과지(CT, MRI, PET, SPECT, 뇌척수액검사)
급성심근경색증
진단서, 검사결과지(심장효소검사(CK-MB), 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술)
발급기관 : 종합(대학)병원, 경찰서, 근로복지공단
일반장해
후유장해진단서
재해장해
후유장해진단서, 재해입증서류
※ 후유장해진단서에는 진단병명, 발생시기, 장해내용, 사고인과관계(외상기여도), 향후 치료의견 등이 기재되어야 합니다.
※ 팔다리관절 운동장해, 척추운동장해 등은 반드시 AMA 방식의 운동각도가 기재되어야 합니다.
※ 후유장해는 보험가입 시기에 따라 장해 판정기준이 다를 수 있으므로 병원 진단서 발급전 당사에 확인후 관련서류를 발급받으시기
바랍니다.
※ 일반진단서로 대체 가능한 장애
만성신부전: 최초 혈액투석일자가 기재되어 있으면 가능합니다.
사지절단: 절단부위가 상세히 기재되어 있으면 가능합니다.
인공관절: 치환수술일자가 기재되어 있으면 가능합니다.
비장, 신장상실: 적출일자가 기재되어 있으면 가능합니다.
발급기관 : 종합(대학)병원, 경찰서, 근로복지공단
일반수술, 5종수술
진단서(또는 수술확인서), 수술기록지, 진료비영수증
재해수술
진단서(또는 수술확인서), 수술기록지, 진료비영수증, 재해입증서류
※ 진단서 및 수술확인서에는 진단명, 질병분류코드, 수술명, 수술일자가 반드시 기재되어 있어야 합니다.
진단서, 재해입증서류
- 진단서에는 진단명, 질병분류코드가 반드시 기재되어 있어야 하며, 골절은 확진에 한합니다.
진단서/통원확인서/ 진료기록부/진료확인서/소견서 중 택일, 재해입증서류
- 진단서에는 진단명, 질병분류코드, 통원일자가 반드시 기재되어 있어야 합니다.
질병입원
진단서, 입원확인서, 진료비 세부내역서
재해입원
진단서, 입원확인서, 진료비 영수증, 재해입증서류
※ 입원확인서에 진단명이 기재되어 있는 경우, 진단서는 미제출 가능합니다.
입원
진단서(단, 20만원 미만시 진단서 또는 병명이 기재된 입원확인서), 재해입증서류(재해시), 진료비세부내역서, 진료비영수증
통원
진단서/통원확인서/진료확인서/소견서/진료기록부 중 택일, 재해입증서류(재해시), 진료비세부내역서, 진료비영수증
약제비
의사처방전(질병분류기호 포함), 약제비영수증(약국에서 조제한 경우에 한함),진단서
- 치아(파절, 임플란트 등)관련 보험금 청구시 추가로 진료기록부가 추가로 필요합니다.
- 사고발생 및 병원치료가 국외인 경우 출입국증명서(여권사본 대체 가능)가 추가로 필요합니다.
- 진료비세부내역서 및 진료비영수증은 사본 제출이 가능합니다.
- 통원확인서, 수술확인서, 진료확인서, 소견서, 진료기록부, 처방전 등에 병명, 질병분류코드 기재가 필요합니다.
- 의사처방전의 경우 반드시 질병분류기호가 포함되어야 합니다.
※ 의료법 시행세칙 12조: 의사는 질병분류코드가 기재된 처방전 2부를 환자에게 발부하도록 규정하고 있습니다.
- 보험금 청구로 동부생명에서 의료기관에 대해 보험름 대상자(피보험자)의 진료기록 열람 및 사본 발급이 필요한 경우
의료법 시행세칙 규정 양식의 동의서, 위임장2부가 추가로 필요합니다.
- 보험금 청구로 동부생명에서 의료기관 외 관련기관(경찰서, 소방서, 국민건강관리공단, 근로복지공단 등)에 대해
보험대상자(피보험자)의 관련서류 열람 및 사본발급이 필요한 경우 인감증명서, 위임장(동부생명양식)2부가 추가로 필요합니다.
- 인감증명서의 유효기간은 발급일로부터 3개월 이내입니다.
- 보험금 청구시 상기 필요한 서류가 구비되지 않을 경우, 보험금 접수가 되지 않을 수 있음을 양지해 주시기 바랍니다.
보험금 청구시 작성해야 할 양식
- ① 사고보험금 청구서 ② 보험금 청구 및 수령위임장 ③ 위임장
보험금 청구서 작성의 예
- 보험금 수령인이 지정되어 있는 경우
1장 ( ① 사고보험금 청구서 ) 만 작성
- 지정된 수령인이 미성년자인 경우
2장 ( ① 사고보험금 청구서 + ② 보험금 청구 및 수령위임장) 모두 작성
( 이경우 보험금 수령이 가능한 사람은 친권자의 부모입니다)
- 지정된 수령인이 다른 사람에게 수령을 위임할 경우
2장 ( ① 사고보험금 청구서 + ② 보험금 청구 및 수령위임장) 모두 작성
( 수령을 위임 받으실 수 있는 분은 직계가족에 한합니다)
- 사망으로 인한 상속처럼 보험금 수령권이 여러 명에게 있을 경우
2장 ( ① 사고보험금 청구서 + ② 보험금 청구 및 수령위임장) 모두 작성
보험금 청구서 작성시 유의사항
- ③ 위임장 양식 작성시 유의사항
사고자 생존시 : 사고자 = 위임자
사고자 생존시 (미성년자일 때) : 사고자 * 위임자 = 친권자인 부모
사고자 사망시 : 사고자 * 위임자 = 법정 상속인
서울시 용산구 갈월동 98-38 청룡빌딩 7층 동부생명 보험금심사팀(우편번호 140-759) 일반우편 발송시 분실우려가 있으니 등기우편 발송해 주시기 바랍니다.
보험금 청구서 작성요령
- 기입하실 세장의 청구서를 그대로 출력하여 항목별로 수기로 작성하신 후 서명 또는 날인하시어 등기우편으로 접수합니다.
