4. 입·통원의료비 손해사정

입·통원의료비 손해사정
1. 입원의료비
가. 보상하는 손해

상해 또는 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원 포함) 등에 입원하여 치료를 받은 경우 아래의 입원의료비를 지급한다. 다만 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 ①, ②, ③의 전액과 ④의 50%해당액을 가입금액을 한도로 보상한다. 단, 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우에는 ①, ②, ③, ④ 항목 총액의 40%를 가입금액을 한도로 보상한다. 또한 보상한도는 사고일 또는 발병일로부터 365일(구상품 180일 한도)을 한도로 한다.

① 입원실료 : 진찰료, 기준병실사용료, 환자관리대, 식대
② 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
③ 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료대
④ 병실료 차액 : 실제사용병실(단, 특실 또는 1인실 사용시는 2인실의 병실료를 기준으로 함)과 기준병실과의 병실료차액

나. 보상하지 않는 손해
1) 피보험자의 고의
2) 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급한다.
3) 계약자의 고의
4) 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상)
5) 피보험자의 선천성 뇌질환, 심신상실 및 정신적 기능장해(기질성 치매 F00~F03은 각사 상품에 따라 면·부책 다름)
6) 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함), 유산 또는 외과적 수술. 그러나 회사가 부담하는 상해나 질병으로 인한 경우에는 보상
7) 피보험자의 사형
8) 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
9) 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
10) 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
11) 위 제11호 이외의 방사선 조사 또는 방사능 오염
12) 성병(각사 상품에 따라 면·부책 다름)
13) 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
14) 한약재 등의 보신용 투약비용
15) 상해나 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 붙임시술, 제왕절개수술비
16) 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
17) 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
18) 위생관리, 미모를 위한 성형수술
19) 정상분만, 치과질환. 단 상해로 인한 치과치료시 의치비용을 제외한 비용은 보상하여 드립니다.
20) 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용
21) 제4차 한국표준질병사인중”비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련질환”에서 정한 비뇨기계 장애,직장 또는 항문관련 질환

비뇨기계의 기타장애
치핵
항문 및 직장부의 열구 및 누공
항문 및 직장부의 농양
항문 및 직장의 기타질환

※ 요로감염(N39)는 면책이나, 요로결석은 보상 가능하다.

22) 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 단 본인부담 의료비는 제16조(입원의료비) 및 제17조(통원의료비)에 따라서 보상
23) 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술,경험,사전훈련을 필요로 하는 등반) 글라이더 조종,스카이다이빙,행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
24) 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)
25) 선박승무원,어부,사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

※ 2008년 4월 이후의 질병입원의료비: 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 면책

2. 통원의료비
가. 보상하는 손해

상해 또는 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원 제외) 등에 통원하여 치료를 받은 경우 아래의 통원의료비를 지급한다. 통원1일당 아래 1), 2), 3)에 대하여 5천원을 공제한 금액의 100%해당액을 최고 10만원(가입금액)을 한도로 보상한다. 다만 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우에는 1), 2), 3) 항목 총액에 대해 5천원을 공제한 금액의 40%를 최고 10만원을 한도로 보상한다. 또한 보상한도는 사고일 또는 발병일로부터 365일을 한도로 한다.

1) 통원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
2) 통원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비
3) 약국 : 병원 또는 의원의 의사의 처방에 따라 조제되는 약국의 약제비, 약사조제료

나. 보상하지 아니하는 손해

1) 피보험자의 고의
2) 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급한다.
3) 계약자의 고의
4) 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상)
5) 피보험자의 선천성 뇌질환, 심신상실 및 정신적 기능장해(기질성 치매 F00~F03은 각사 상품에 따라 면·부책 다름)
6) 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함), 유산 또는 외과적 수술. 그러나 회사가 부담하는 상해나 질병으로 인한 경우에는 보상
7) 피보험자의 사형
8) 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
9) 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
10) 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
11) 위 제11호 이외의 방사선 조사 또는 방사능 오염
12) 성병(각사 상품에 따라 면·부책 다름)
13) 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
14) 한약재 등의 보신용 투약비용
15) 상해나 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 붙임시술, 제왕절개수술비
16) 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
17) 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
18) 위생관리, 미모를 위한 성형수술
19) 정상분만, 치과질환. 단 상해로 인한 치과치료시 의치비용을 제외한 비용은 보상하여 드립니다. (2006. 1.1이전 발생한 사고로 인한 치과진료는 면책임)
20) 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용
21) 제4차 한국표준질병사인중”비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련질환”에서 정한 비뇨기계 장애,직장 또는 항문관련 질환

비뇨기계의 기타장애
치핵
항문 및 직장부의 열구 및 누공
항문 및 직장부의 농양
항문 및 직장의 기타질환

※ 요로감염(N39)는 면책이나, 요로결석은 보상 가능하다.

22) 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 단 본인부담 의료비는 제16조(입원의료비) 및 제17조(통원의료비)에 따라서 보상
23) 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술,경험,사전훈련을 필요로 하는 등반) 글라이더 조종,스카이다이빙,행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
24) 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함) 또는 시운전(다만, 공용도로상서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)
25) 선박승무원,어부,사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

※ 2008년 4월 이후의 질병통원의료비: 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 면책

3. 의료비 비례보상
□ 2003/10/1일 이후 가입 의료비에서는 실제의료비에 미보상액만 추가로 보상함.
□ 2003/10/1일 이전 가입 의료비에서 선지급 후 본인부담분의 지급액이 실제 적은 경우에만 추가로 지급함.
□ 신의료비 지급액 = MAX(0, 실제의료비 - 기가입 의료비의 본인부담분 지급액)

※ 10/1일 이후 의료비를 2건 이상 가입한 경우는 독립책임액 방식으로 보상